Pasienten døde tidligere i år. Av hensyn til personvernet vil ikke fylkeslegen offentliggjøre dødsårsaken.
– Vi har konkludert med at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet, utover det kan vi ikke gi ytterligere opplysninger av hensyn til personvernet, sier assisterende fylkeslege Styrk Vik.
Han forventer at kommunen følger opp med skjerpede rutiner.
– Vi er opptatt av at alle pasienter skal får gode og forsvarlige helsetjenester. Når vi påviser slike brudd forventer vi at institusjonen gjør endringer i rutinene for hindre at det skjer nye, tilsvarende hendelser, sier Vik.
Dårlig journalføring
Dårlig eller manglende journalføring er årsaken til at fylkeslegen slår fast at kravet til forsvarlig behandling og oppfølging er brutt.
Valhalla Helsesenter drives av Kristiansand kommune og helse- og sosialdirektør Wenche Dehli sier hun ser alvorlig på saken. Nå lover hun at rutinene skal skjerpes.
– Vi har gått nøye gjennom hendelsen og gitt vår redegjørelse til fylkesmannen. De har konkludert med at vi har dokumentert for dårlig de vurderinger som er gjort og hendelsesforløpet, sier Dehli.
– Fører dette til at rutiner endres?
– Det handler om å skjerpe inn og påse at vi følger rutinene godt nok. Vi har plikt til å nedtegne i journal vesentlige opplysninger som sier noe om en pasients helsetilstand, eller hendelser som kan ha betydning, sier Dehli som understreker at manglende dokumentasjon ikke kan sies å ha hatt betydning for dødsfallet.
Det var helsesenteret selv som innrapporterte forholdet til Fylkesmannen.
Andre sak på to år
I 2013 innførte Valhalla Helsesenter strakstiltak etter en annen hendelse, hvor en pasient med demens døde etter å ha falt ut av et vindu i andre etasje.
Saken er dermed den andre på Valhalla på under to år.
– Det er veldig tragisk. Vi kan ikke forutse alt og vi kan for eksempel ikke låse pasienter inn, men vi skal på alle måter sørge for at pasienter lever trygt, sier Dehli.
- Les også: