NRK Meny
Normal

Endrer rutiner etter feilblanding

Sykehusapoteket i Kristiansand endrer rutinene etter at medisiner ble feilblandet. Apoteket oppdaget feilen før pasienten fikk medisinene, men ser alvorlig på hendelsen.

Illustrasjonsfoto

Det gikk galt da ansatte ved Sykehusapoteket Kristiansand skulle blandet legemidler og oppskriften var marker feil.

Foto: Roald, Berit / NTB scanpix

Det var i april at ansatte ved Sykehusapoteket Kristiansand gjorde feil da det ble blandet medisiner.

I forbindelse med produksjon ble mineralene kalium og kalsium forvekslet. Årsaken var ifølge sykehus at kalsium var markert med K på oppskriften, og ikke C som er det normale.

– Da ble navnelikheten med kalsium veldig stor, og det ble lest feil, forklarer avdelingsleder for produksjon ved apoteket, Kirsten Egeland.

Tok ikke skade

Feilen ble oppdaget før medisinen ble utlevert til pasienten, og ville sannsynligvis heller ikke skadet pasienten.

– Det var snakk om en veldig liten mengde som var tilsatt. Antakelig hadde det ikke fått noen konsekvenser for pasienten. Men vi tok feilen alvorlig og satte umiddelbart i gang med en årsaksanalyse for å se hva som var grunnen til at det gikk galt, og for å hindre at noen slikt skjer igjen, sier Egeland.

Egeland opplyser samtidig at det kunne fått langt mer alvorlige konsekvenser dersom det var andre legemidler som ble forvekslet.

– Ja, det kunne det. Vi er opptatt av å ikke begå sånne feil, og jobber aktivt for å forhindre det. Derfor har vi veldig lav terskel for å melde fra om slike hendelser, sier Egeland.

Fornøyd med tiltak

Sykehusapoteket gikk gjennom saken og meldte den rutinemessig inn til Statens legemiddelverk.

– De har meddelt oss hva de har gjort av tiltak for å forhindre at tilsvarende feil skjer igjen, sier avdelingsdirektør for tilsynsavdelingen, Hilde Ringstad.

Statens legemiddelverk mener tiltakene sykehuset har iverksatt er tilstrekkelige.

Endrer rutiner

Nå har sykehusapoteket endret rutinene.

– Vi hadde som rutine fra før av at vi bruker skrivemåten på produktet i arbeidsdokumentene, men vi har sett over disse, sier Kirsten Egeland.

I tillegg har apoteket gjort arbeidsdokumentene tydeligere.

– Vi har fokus på å lære av feil, slik at vi hindrer at det skjer igjen, sier Egeland.