Det var i april at ansatte ved Sykehusapoteket Kristiansand gjorde feil da det ble blandet medisiner.
I forbindelse med produksjon ble mineralene kalium og kalsium forvekslet. Årsaken var ifølge sykehus at kalsium var markert med K på oppskriften, og ikke C som er det normale.
– Da ble navnelikheten med kalsium veldig stor, og det ble lest feil, forklarer avdelingsleder for produksjon ved apoteket, Kirsten Egeland.
- Les også:
Tok ikke skade
Feilen ble oppdaget før medisinen ble utlevert til pasienten, og ville sannsynligvis heller ikke skadet pasienten.
– Det var snakk om en veldig liten mengde som var tilsatt. Antakelig hadde det ikke fått noen konsekvenser for pasienten. Men vi tok feilen alvorlig og satte umiddelbart i gang med en årsaksanalyse for å se hva som var grunnen til at det gikk galt, og for å hindre at noen slikt skjer igjen, sier Egeland.
Egeland opplyser samtidig at det kunne fått langt mer alvorlige konsekvenser dersom det var andre legemidler som ble forvekslet.
– Ja, det kunne det. Vi er opptatt av å ikke begå sånne feil, og jobber aktivt for å forhindre det. Derfor har vi veldig lav terskel for å melde fra om slike hendelser, sier Egeland.
Fornøyd med tiltak
Sykehusapoteket gikk gjennom saken og meldte den rutinemessig inn til Statens legemiddelverk.
– De har meddelt oss hva de har gjort av tiltak for å forhindre at tilsvarende feil skjer igjen, sier avdelingsdirektør for tilsynsavdelingen, Hilde Ringstad.
Statens legemiddelverk mener tiltakene sykehuset har iverksatt er tilstrekkelige.
Endrer rutiner
Nå har sykehusapoteket endret rutinene.
– Vi hadde som rutine fra før av at vi bruker skrivemåten på produktet i arbeidsdokumentene, men vi har sett over disse, sier Kirsten Egeland.
I tillegg har apoteket gjort arbeidsdokumentene tydeligere.
– Vi har fokus på å lære av feil, slik at vi hindrer at det skjer igjen, sier Egeland.
