50 døde av Dent-O-Sept-smitte

Rapporten avslører at sykehuspersonell hadde liten eller ingen kunnskap om bruken av munnpinnen, men først og fremst slår den fast at den farlige bakterien kom på munnpinnen under produksjonen hos Snøgg på Mosby utenfor Kristiansand.

231 smittet

I alt 231 personer ble våren 2002 smittet av bakterien Pseudomonas aeruginosa, en bakterie som er spesielt farlig for personer med nedsatt immunforsvar.

Dentosept er en plastpinne med en svamp på tuppen innsatt med antiseptisk middel. Munnpinnen brukes til rengjøring av munnhulen er godt egnet for nettopp pasienter som har nedsatt immunitet på grunn av for eksempel cellegiftbehandling.

Slike pasienter kan ofte ikke bruke en tannbørste som ville være for hard for tannkjøttet og forårsaket blødninger.

Produseres ikke lenger

Rapporten, som er laget av Sosial- og helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt og Statens Helsetilsyn, slår entydig fast at den farlige bakterien kom på penselen under produksjonen hos Snøgg på Mosby. Munnpenselen produseres forøvrig ikke lenger.

Men rapporten er like klar på at bruken av Dent-o-sept var grunnleggende feil ved de fleste sykehus den ble brukt på. Munnpinnen skal kastes etter en gangs bruk, men mange lot munnpinnen stå i vannglass for bruk en eller flere ganger. Slike forhold fungerer som drivhus for pseudomonas-bakterien.

Anbefaler skjerpet tilsyn

Rapporten anbefaler at kontrollen av produksjon av medisinsk utstyr skal være produsentuavhengig og at tilsynet av produsenter skal skjerpes.

Likeledes skal rutinene for bruk av utstyret på sykehusene og kunnskapen blant sykehusansatte bedres betraktelig.

Kritiserer politiet

Sosial- og helsedirektoratet kritiserer politiet på Agder etter at de henla Dent-O-Sept saken.

Politiet mente direktoratet ikke hadde ført godt nok tilsyn med Snøgg Industrier, og brukte dette som argument for å legge vekk saken.

Nå skal Riksadvokaten vurdere henleggelsen, sier direktør i Helse- og sosialdirektoratet, Bjørn Inge Larsen.

Lenker