NRK Meny
Normal

Pasient døydde etter sjukehus-svikt

Ein eldre pasient døydde uventa to månadar etter ein operasjon. Gjennomgang av det som hende, syner ei kjede av fleire mindre og større svikt både hjå Helse Førde og Helse Bergen.

Korridor sykehus
Foto: Jan Inge Thomassen / NRK

Den eldre pasienten vart operert på ved Haukeland universitetssjukehus. Men tre veker etter operasjonen vart han innlagt hjå Helse Førde på grunn av feber.

Operasjonssåret vart ikkje vurdert som mogleg årsak til feberen.

Pasienten vart fem veker etter operasjonen operert på nytt ved Haukeland på grunn av ny komplikasjon.

Sikra ikkje forsvarleg helsehjelp

I haust, to månadar etter den første operasjonen, døydde mannen uventa på Førde sentralsjukehus. Hendingsgangen syner ei kjede av fleire mindre og større svikt, som gjer at behandlinga av denne pasienten samla sett ikkje var forsvarleg eller god praksis, skriv Fylkesmannen.

– Faktisk var det ikkje ein infeksjon i operasjonsstaden som førte til at han døydde. Det var ein tredje årsak. Når ein har feber, må ein tenkje breitt og ein må vurdere alle årsaker til kvifor ein pasient har feber. Det vart ikkje gjort, seier assisterande fylkeslege Kristine Brix Longfellow.

I dette tilfellet sikra ikkje Helse Førde HF ikkje forsvarleg helsehjelp, og Helse Bergen HF gav ikkje helsehjelp som var i samsvar med god praksis.

– Kommunikasjonen mellom sjukehusa må vere tydeleg, relevant og presis. Det tykte vi ikkje den var frå Helse Bergen. Det var detaljar som ikkje vart formidla vidare, seier Longfellow.

Vil ha tilbakemelding frå føretaka

Helse Førde melde sjølv saka inn for Statens helsetilsyn som varslingssak. Hendinga har alt vorte granska internt i Helse Førde.

Helseføretak er pliktige til å på eige initiativ melde hendingar, der hendingsgangen er meir alvorleg enn venta, til Statens helsetilsyn på eige initiativ. Helsetilsynet bad deretter Fylkesmannen om å granske hendinga som tilsynssak.

Fylkesmannen ber begge helseføretaka om å gå gjennom hendinga på nytt og gje tilbakemelding på korleis saka har bidrege til læring og eventuelle organisatoriske tiltak som er gjort for å hindre at noko liknande skal skje igjen.

– Her lét ein seg lure av den første og beste forklaringa, og tenkte ikkje breitt nok. Det er ikkje sikkert at det ville endra på utfallet, men fagleg sett meiner vi sjukehuset burde tenkt breiare, seier Longfellow.

Fagdirektør i Helse Førde, Hans Johan Breidablik, seier dei må ta konklusjonen med seg for å lære.

– I denne saka har vi gjort ein del, mellom anna hatt møte mellom fagfolk og pårørande. Vi har gått gjennom alle deler av saka og håper vi har lært noko, seier han.

Aksjonistar i rettsal, aksjonistar lenkar seg fast på Engebøfjellet
Teaterfestivalen i Fjaler  
Frida Melvær møtte innbygarane dagen derpå