NRK Meny
Normal

Brukte AMK-operatørar utan nok opplæring

Oppvask i Helse Førde etter trippeldrapet på Valdresekspressen. To av tre operatørar som bemanna AMK-sentralen hadde ikkje tilstrekkeleg opplæring.

bussdrap

BUSSDRAMA: Tre menneske var drepne om bord i Valdresekspressen 4. november. To av tre operatørar som bemanna AMK-sentralen denne kvelden hadde ikkje tilstrekkeleg opplæring.

Foto: Poppe, Cornelius / NTB scanpix

Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) i Helse Førde har tidlegare tatt sjølvkritikk for dårleg varsling av dei andre naudetatane i trippeldrapssaka i Årdal.

NRK har no fått tilgang til dokument som viser at to av tre operatørar som hadde vakt på AMK-sentralen denne ettermiddagen, hadde fått for lite opplæring til å handtere ei slik hending og at dei ikkje hadde oppdaterte utsjekkar/sertifisering.

Dokumenta som NRK har fått tilgang til er sendt frå Helse Førde til Fylkeslegen i Sogn og Fjordane i samband med ei tilsynssak mot AMK-sentralen.

AMK Førde var bemanna slik:

Koordinator/operasjonsleiar:

Helse Førde skriv at sjukepleiaren som hadde denne rolla var erfaren, og at han leia oppdraget på ein roleg måte. Han hadde ikkje full oversikt over kva dei andre gjorde i sentralen, fordi det var mange som skulle varslast.

Medisinsk operatør:

Helse Førde skriv at denne personen hadde hatt pause frå AMK ei stund. Hadde også fått for lite opplæring til å handtere ei slik hending.

Legevakt-operatør:

Helse Førde skriv at denne personen var relativ ny og ikkje hadde kompetanse til å svare på 113-telefonar.

AMK ved Førde sentralsjukehus

KRITIKK: AMK-sentralen har fått kritikk for manglande varsling av politi og brannvesen. No kan NRK fortelje at sentralen var bemanna med operatørar utan tilstrekkeleg opplæring. Biletet er frå annan samanheng.

Foto: Heidi Lise Bakke / NRK

I NRKs Nyheitssenter får du fortløpande nyheitsoppdateringar

Handteringa av trippeldrapet har blitt kritisert frå fleire hald. Politiet har mellom anna blitt kritisert for vegval. Politiet valde ein omveg på nesten 40 kilometer, og brukte ein time og elleve minutt på å komme fram til staden.

Politiet har også fått kritikk for at den første patruljen ikkje rykka ut med våpen, sjølv det er krav til at alle patruljebilar skal ha våpen lagra i bilane. NRK har også avslørt at politiet sin operasjonssentral berre var bemanna med ein person denne kvelden, sjølv om det kom pålegg om minst to personar på jobb på alle operasjonssentralane etter 22. juli-terroren i 2011.

Tek ny sjølvkritikk

Helse Førde har sendt rundt 60 sider til fylkeslegen som svar på tilsynssaka. Helse Førde tek no igjen sjølvkritikk, og seksjonsleiaren for AMK skriv dette om bruken av operatørar utan tilstrekkeleg opplæring:

Dette må leiar ta til etterretning, og ikkje setje folk inn som operatørar før ein er sikker på at dei mestrar oppgåva og har oppdaterte utsjekkar.

Seksjonsleiar, AMK Førde, i brev til Fylkeslegen i Sogn og Fjordane

Bakgrunnen for tilsynssaka, som blei oppretta av Fylkeslegen i Sogn og Fjordane i november, er at det kan ha skjedd svikt i varslinga i fleire alvorlege hendingar i Sogn og Fjordane, mellom anna i trippeldrapssaka på Valdresekspressen. AMK fekk første melding klokka 17.21, men varsla ikkje politi og brannvesen før høvesvis ti og tolv minutt seinare. Klokka 17.40 fekk AMK melding om at det dreia seg om knivdrap, men varsla heller ikkje dette vidare til dei andre naudetatane. Innringar brukte orda «terrorhandling, fleire drepne og person trugar med kniv».

Brannvesenet kom først til staden, men fekk ikkje vite at dei kom til å møte ein desperat knivmann.

– Meldinga om at det var ein mann med kniv i bussen nådde aldri vår sentral før etter at brannvesenet var framme på staden. Det er sjølvsagt svært uheldig, og kan setje mannskapa i fare, sa Terje Brandsøy, dagleg leiar ved Alarmsentralen Sogn og Fjordane til NRK få dagar etter den tragiske hendinga. Alarmsentralen er brannvesenet sin operasjonssentral.

Seksjonsleiaren ved AMK skriv vidare i sitt brev til fylkeslegen: «AMK gjorde sine feil i handteringa av ulykka i Årdal, men vi skal ikkje gløyme at det også blei gjort mykje bra. Varsling av helseressursar samt kommunale ressursar blei gjort på eit tidleg stadium i hendinga. Kommunikasjon med andre AMK-sentralar gjekk bra. Dei har gitt tilbakemeldingar på at dei fekk den informasjonen dei trengde til rett tid».

AMK Førde-dokument

DOKUMENT: NRK har fått tilgang til eit rundt 60 sider langt dokument som er sendt frå Helse Førde til Fylkeslegen i Sogn og Fjordane som svar på tilsynssaka mot AMK-sentralen.

Nye tiltak og oppvask

Etter Årdal-hendinga har Helse Førde sett i verk fleire tiltak. Mellom anna skal dei tilsette på AMK-sentralen øve oftare på såkalla trippelvarsling.

Sentralen har no også fått på plass eit betre verktøy for å setje politi og brannvesen i trippelvarsling – ein konferansesamtale som skal nyttast ved hendingar der det er behov for alle tre naudetatar.

Det var ein tidkrevjande operasjon å gjere dette tidlegare, fordi ein måtte ringe opp ein og ein, for så å konferansekoble kvar einskild etat opp mot innringar. Etter Årdal-hendinga er dette forbetra, og ein kan no trippelvarsle ved hjelp av ein knapp. Få dagar før trippeldrapet i Årdal hadde Sogn og Fjordane den store øvinga «Tyr», der det mellom anna også blei øvd på trippelvarsling. Alt gjekk heller ikkje der etter planen. I dokumentet kjem det fram at AMK gløymde å varsle ambulanse og lege i ein av kommunane under øvinga. Det står:

AMK Førde har fått tilbakemelding frå evaluatorane under øvelse Tyr at det blei gløymt å varsle Hyllestad kommune med lege-/ambulansealarm.

Seksjonsleiar, AMK Førde, i brev til Fylkeslegen i Sogn og Fjordane

Helse Førde skriv at dei skal satse på betre opplæring av operatørane, mellom anna med å sertifisere oftare og å gi betre oppfølging av operatørane.

Alle prosedyrane ved AMK-sentralen skal også gjennomgåast og reviderast. Det skal innførast såkalla «timeout» i sentralen ved større hendingar, for å sikre at alle operatørane sit med lik informasjon og oppfatting av hendinga.

Vil ikkje kommentere AMK

Utover det som står i svarbrevet til fylkeslegen, vil ikkje informasjonssjef i Helse Førde, Terje Ulvedal, kommentere saka nærare.

Helseføretaket har tidlegare teke sjølvkritikk for at dei ikkje varsla dei andre naudetatane tidlegare, men Ulvedal legg til at utkallinga av ambulansepersonell fungerte utmerka den aktuelle kvelden og ikkje kunne vore meir effektiv.

Ulvedal seier dei har ein del forbetringspotensiale. Som følgje av dette har dei allereie sett i verk tiltak.

– Vi går gjennom prosedyrar, men vi ser også på moglegheitene for betre trening og meir opplæring. Vi har også reint praktisk gjort det lettare å varsle naudetatane. Der vi før måtte ringe kvar einskild etat, kan vi no berre trykkje på ein knapp, seier Ulvedal til NRK.

Helse Førde seier bemanningen på AMK-sentralen denne kvelden var i tråd med forskrift og nasjonale tilrådingar.

NRK har også vore i kontakt med fylkeslegen i Sogn og Fjordane, men han vil ikkje kommentere tilsynssaka før den er ferdig behandla til neste år.

amk

VIDEO: Sjå tv-sak her.

Statens helsetilsyn har avdekka at fire av fem norske kommunar som blei sjekka bryt lova og gir eit for dårleg tilbod til utviklingshemma.
Første i Norge som har vektløfting som valgfag.