Havarikommisjonen kjem med kraftig kritikk etter tunnelbrannen

Elendig informasjon til dei innesperra, dårleg planlegging, kommunikasjon, og dårleg tilrettelegging for at folk kunne berge seg ut. Kritikken haglar mot Statens vegvesen og brannvesenet etter brannen i Gudvangatunnelen for to år sidan.

Brann Gudvangatunnelen

BRANN: Eit polsk vogntog byrja 5. august 2013 å brenne om lag halvveges inne i den 11,4 kilometer lange tunnelen.

Foto: Stine Larsen Ramsøy

I alt 67 personar måtte evakuerast frå tunnelen då det byrja å brenne i ei polsk trekkvogn 8,5 kilometer inn i Gudvangatunnelen.

Statens havarikommisjon (SHT) finn mellom anna at trafikantane stod i ein kritisk situasjon i røyken, at trafikantane ikkje fekk noko informasjon i situasjonen, at tryggingsoppfølginga av Gudvangatunnelen var mangelfull og at tunnelen var dårleg utrusta og tilrettelagd for sjølvredning.

Avdelingsdirektør Rolf Mellum i Statens havarikommisjon peiker blant anna på at røyken blei snudd feil veg i tunnelen i samband med bergingsarbeidet.

– Det er eitt av dei punkta vi har gått tungt inn i. Samanhengen mellom at evakueringsarbeidet blei starta ved å snu røyken, utan at ein visste korleis tal på køyretøy og persinar som var i tunnelen, tykkjer vi bør sjåast på. Her er det forbetringspotensialet, seier han.

Som følgje av undersøkinga kjem havarikommisjonen med seks tilrådingar for å betre tryggleiken.

Avdekka svakheiter

Havarikommisjonen gir ros for den bergingsinnsatsen som blei gjort inne i tunnelen. Brannmannskapet utsette seg sjølve for risiko då dei sløkte brannen og berga folk ut av tunnelen.

Likevel meiner Statens havarikommisjon at undersøkinga dei har gjort avdekka svakheiter ved tunnelen si utforming og tryggleiksutrustning, som hadde direkte betydning for redningsarbeid og evakuering av trafikantar.

Desse manglane omfattar ikkje tilpassa brannslukkingsutstyr, ventilasjonsanlegg med styringsfeil, sårbart naudsambandsnett utan tovegs mating, manglande trafikkstyring, overvaking og oversikt over køyretøy i tunnelen, samt avgrensa hjelpemiddel for evakuering.

– Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen forbetrar tryggleiksutrustninga i Gudvangatunnelen for å vareta robustheit og føresetnader for sjølvredning, skriv kommisjonen i rapporten.

Fekk ikkje informasjon

Havarikommisjonen fann også at trafikantane ikkje fekk noko informasjon som potensielt kunne medverka i sjølvhjelpinga. Informasjonsskilt og radioinnsnakk vart ikkje nytta.

Kun dei som stod nærast brannstaden eller oppfatta situasjonen på eit tidleg tidspunkt klarte å evakuere før tunnelen vart fylt med røyk. Kommisjonen meiner trafikantinformasjon er essensielt for å vareta sjølvredningsprinsippet.

Havarikommisjonen tilrår at både Statens vegvesen og brannvesenet forbetrar trafikkinformasjonen ved brann i Gudvangatunnelen.

– Medrekna bør skilting, radioinnsnakk og SMS-varsling vurderast, skriv kommisjonen.

Registrerte ikkje skader

Fem personar vart kritisk skadde, og 23 personar alvorleg skadde av røyken. Røykskadane er ikkje registrert i Statistisk sentralbyrå (SSB) sin skadestatistikk over vegtrafikkulukker eller i Helsedirektoratet sitt register over personskadar.

Kommisjonen meiner skadar i slike hendingar må registrerast systematisk.

– Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen arbeidar for at SSB og/eller Helsedirektoratet inkluderer personskadar som følgje av røykpåverknad i samband med tunnelbrannar i relevant ulukkesstatistikk, skriv HST.

Strategi bør reviderast

Røyken vart under brannen ventilert mot tunnelopninga i Gudvangen. SHT meiner denne handlinga påverka trafikantane sterkt, og undersøking har vist at ein slik strategi bør reviderast.

Kommisjonen meiner dette er grunnen til at 67 personar vart fanga i røyken, og at 28 personar vart påført alvorlege røykskadar. Tilsvarande funn vart også avdekka ved brannen i Oslofjordtunnelen 23. juni 2011.

– Statens havarikommisjon for transport tilrår at DSB og brannvesenet, i samråd med Statens vegvesen, reviderer strategi for brannslukking, redning og røykstyring i lange ettløpstunnelar slik at brannventilasjonen i minst mogleg grad kjem i konflikt med trafikantane si moglegheit for sjølvredning, skriv kommisjonen.

Saknar koordinering

Havarikommisjonen saknar ein koordinering av naudetatane sine innsatsplater i Gudvangatunnelen for å sikre optimal varsling, skadestadsleiing, informasjonsdeling, organisering og dimensjonering.

Samarbeidet vart endå vanskelegare som følgje av at kommunikasjonsnettet naudetatane skulle nytte seg av vart sett ut av funksjon og at fagleiar ikkje var i KO.

Kommisjonen tilrår naudetatane ved brann i Gudvangatunnelen koordinere planverk for å sikre varsling, skadestadsleiing, informasjonsdeling og tilstrekkelege ressursar.

Manglande planar

Mangelfull tryggleiksoppfølging av tunnelen var ei medverkande årsak til at grunnlaget for sjølvredning ikkje var vareteke. Beredskapsplanen, VTS og brannvesenet sine innsatsplater/rutinar for utrykking til tunnel omhandla i liten grad føresetnad for sjølvredning og evakuering.

Aurland brannvern hadde ikkje utarbeidd innsatsplan for Gudvangatunnelen. Øvingar var ikkje gjennomført og brannvesenet sitt tilsyn med tunnelen var mangelfull.

– Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen Region vest og Aurland brannvern i samarbeid oppdaterer og koordinerer Gudvangatunnelens beredskapsplanar og innsatsplanar for å styrke føresetnadene for sjølvredning, samt gjennomføre tilsyn og scenariobaserte øvingar i Gudvangatunnelen, skriv kommisjonen.