NRK Meny
Normal

Mann i 80-åra fekk medisinen til annan bebuar- sov i nesten eitt døgn

Ein bebuar på eit omsorgssenter fekk i vinter ved ein feil medisinen til ein annan pasient. Det resulterte i at mannen i 80-åra sov nesten i eitt døgn. I verste fall kunne utfallet vorte fatalt.

Piller

FEKK FEIL MEDISIN: Ein eldre mann sov i nesten eit døgn etter at han fekk feil medisin.

Foto: ScanStockPhoto

Det var i vinter at feilmedisineringa skjedde ved ein omsorgsbustad i Sogn og Fjordane.

Mannen skulle som vanleg få medisin i samband med kveldsmaten sin. Heimesjukepleiaren som var på staden, gav ved ein feil mannen i staden for ei medisinpose som skulle vore levert til ein annan pasient.

– Då han skulle få kveldsmedisinen sin, vart denne forbytt med medisinen til ein annan bebuar. I medisinen han fekk var det også ein nervemedisin med sterk søvndyssande effekt, seier fylkeslege i Sogn og Fjordane, Per Stensland.

Prøvde å vekkje han utan å lukkast

At noko gale var fatt vart oppdaga vel to timar etter då ein sjukepleiar såg inn til mannen for å høyre om han ville ha kveldsmat.

Mannen var då i djup søvn, og let seg ikkje vekkje på noko vis.

– Dei prøvde å vekkje han, men fekk det ikkje til. Dei kontakta AMK og fekk frakta mannen til sjukehus med ambulanse. Mannen sov i eitt døgn, så vi snakkar om ein betydeleg effekt på mannen, seier Stensland.

Fylkeslege Per Steinar Stensland

ALVORLEG: Fylkeslege i Sogn og Fjordane, Per Stensland, understrekar at det er svært alvorleg at medisinar vert forbytte.

Foto: Arne Stubhaug / NRK

Mannen i 80-åra vart skriven ut frå Førde sentralsjukehus etter eitt døgn, og skal ikkje ha fått varige mein av hendinga.

Fylkeslegen er klar på at denne hendinga illustrerer kor viktig det er å ha særs gode rutinar for handsaming av legemiddel.

– Heldigvis gjekk det bra med mannen. Men moglegheitene for at noko gale kan skje når eldre personar får sterke medisinar som dei korkje er vane til eller skal ha, er til stades. Dette er ei svært alvorleg sak, seier Stensland.

Hadde ikkje gode nok rutinar

Han er klar på at saka fort kunne fått eit heilt anna utfall.

– I dette tilfellet var ikkje dosen større enn at det gjekk bra. Men hadde det vore ein kraftigare dose og pasienten ikkje hadde vorte funne så raskt som han vart, så kunne pasienten ha døydd, seier Stensland.

Fylkesmannen starta tilsynssak etter hendinga og har komme fram til at kommunen det gjeld, ikkje har eit system som i tilstrekkeleg grad sikrar ei forsvarleg handsaming av legemiddel.

– Den aktuelle kommunen og institusjonen hadde rutinar og prosedyrar for handsaming av legemiddel, men desse var ikkje gode nok, seier Stensland.

Ikkje ofte ein ser så alvorlege tilfelle

Fylkeslegen har pålagt kommunen å gå gjennom rutinane og melde tilbake.

– Vi ventar ei slik tilbakemelding ganske snarleg, seier Stensland.

Fylkesmannen konkluderer med at dei pårørande fekk oppfylt retten til informasjon, men at kommunen ikkje handla i tråd med god praksis då informasjonen vart gitt dagen etter at pasienten vart feilmedisinert og innlagd på sjukehus.

Stensland ser ikkje vekk frå at det er store mørketal når ein snakkar om kor ofte forbyting av medisin skjer. Og det er det fleire årsaker til.

– Eg trur vi har ein del tilfelle av forbyting av medisinar som ikkje gjev så kraftige effektar som dette, og som korkje vert oppdaga eller melde. Men tilfelle av denne typen, med så alvorleg effekt på eit eldre menneske, er det ikkje ofte vi ser, seier Stensland.

Statens helsetilsyn har avdekka at fire av fem norske kommunar som blei sjekka bryt lova og gir eit for dårleg tilbod til utviklingshemma.
Første i Norge som har vektløfting som valgfag.