Å finne ut hva som skjer når mennesker begår selvmord mens de er under psykiatrisk behandling er ikke lett. Saksdokumentene er noe av det mest lukkede som finnes i samfunnet vårt. Dels handler det om å ta vare på personvernet til dem det gjelder – og ikke minst deres pårørende. Og dels handler det om at selvmord fremdeles er et tabu.
Men uten å vite hvilke feil som skjer under behandling, hvor og hvor ofte de skjer, er det vanskelig å rette dem opp.
Som undersøkelsen vår viser skjer det mange feil – og mange av dem er alvorlige. Vi mener at å avdekke skjulte systemfeil som får så alvorlige konsekvenser for enkeltmennesker er en av de viktigste oppgavene pressen har. Derfor har vi laget denne saken.
Bør vi omtale selvmord?
Selvmord er et stort samfunnsproblem, men norske medier forteller generelt lite om det. Man er redd for at omtale av selvmord kan ha en smitteeffekt på andre som er i faresonen.
Medienes etiske regelverk fastslår at vi skal være varsomme ved omtale av selvmord og selvmordsforsøk, og unngå omtale som ikke er nødvendig for å oppfylle allmenne informasjonsbehov.
Dette er en god tanke, men den kan ha ført til at viktige temaer som hvordan vi behandler folk med selvmordsrisiko i psykiatrien har blitt dekket for dårlig.
I denne serien forteller vi mer enn det som er vanlig om selvmord. Spesielt gjelder dette omtalen av den fysiske sikringen inne på institusjonene.
Når vi skal snakke om lovbrudd rundt hvilke gjenstander pasientene får ta med seg inn på avdelingene, eller hvordan dårlig sikrede rom gjør at pasienter kan ta sitt eget liv, er vi nødt til å være litt mer konkrete enn det vi vanligvis er.
Samtidig har vi vært nøye med å fjerne identifiserende pasientopplysninger i de selvmordene vi omtaler.
Slik gjorde vi det:
Totalt er 200 selvmord blitt sendt til tilsyn i årene 2014–16. Det er grunn til å tro at det er de alvorligste sakene som blir tilsynssaker. NRK har gransket dokumenter fra samtlige av disse sakene som handler om hva slags behandling pasientene fikk før de døde.
I tillegg har vi gransket 41 selvmordsforsøk i den samme perioden.
NRK har gjennomgått et tusentalls dokumenter fra selvmord i psykiatrien i 2014–2016.
Foto: Gry Kårstad / NRKHva er en tilsynssak?
Alle selvmord og selvmordsforsøk som skjer under behandling på statlige sykehus eller klinikker skal meldes til Statens helsetilsyn. De skal undersøke om det har skjedd noe feil.
Omtrent halvparten av alle disse varslene sendes videre til fylkesmennene, som skal vurdere om behandlingen av pasientene var forsvarlig eller i strid med loven. Disse kalles tilsynssaker.
Helsetilsynet fører ikke samlet oversikt eller gjennomgang av tilsynssakene etter at fylkesmennene har konkludert. Tilsynet kunne derfor verken gi oss tall eller detaljer på dette.
Hvilke dokumenter har vi brukt?
Vi har bedt om innsyn i de dokumentene som Helsetilsynet legger ved når det sender selvmordssakene videre til fylkesmennene. Vi har også bedt om fylkesmennenes avslutningsbrev når de har konkludert etter sin gjennomgang – og vurderingene deres om hvordan eventuelle lovbrudd bør følges opp videre.
Det er snakk om tusenvis av dokumenter til sammen.
Vi begynte på innsynsprosessen i september 2016 og bad først om innsyn i alle tilsynssakene hos 19 fylkesmenn.
Svarene vi fikk var svært varierte: noen ga oss innsyn i saksdokumenter med unntak av personopplysninger, noen sladdet store deler av sakene, og noen fylkesmenn nektet alt innsyn. Vi klaget både på avslagene, og i noen tilfeller på grov sladding, og klagesakene som gikk via Helsetilsynet tok et halvt år å behandle.
Hvem har oversikten?
Mange fylkesmenn klarte ikke å finne igjen sine egne tilsynssaker, og kunne derfor ikke gi oss alle saker. For å finne alle saker fikk vi derfor en liste fra Helsetilsynet over alle saker de hadde sendt til fylkesmennene for behandling. Selv med dato for hendelsen og Helsetilsynets saksnummer, slet fortsatt flere fylkesmenn med å finne sakene.
Hvordan fikk vi oversikten?
Til slutt fikk vi nok informasjon til å kunne si noe om helheten i de til sammen 200 selvmordene og 41 selvmordsforsøkene som er blitt tilsynssaker. Vi har hentet ut informasjon fra hver enkelt sak om behandlingen pasienten fikk og systematisert fylkesmennenes vurderinger om lovbrudd og påpekte mangler i en base.
Fra denne basen har vi sammenstilt og trukket ut tall og sett etter fellestrekk ved sakene, blant annet hvilke lovbrudd som skjer oftest og hvor i behandlingsforløpet feilene skjer.
- Les her: NRKs store selvmordsundersøkelse
Hvilke lovbrudd?
Fylkesmennene tar utgangspunkt i en rekke lover når de vurderer behandlingen. Vi har funnet påpekte lovbrudd ved grove og alvorlige feil i disse lovene:
Spesialisthelsetjenesteloven :
§ 2-2.Plikt til forsvarlighet
Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.
§ 3-2.Journal- og informasjonssystemer
Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige.
Helse- og omsorgstjenesteloven :
§ 4-1.Forsvarlighet
Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige.
§ 4.Forsvarlighet
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
§ 16.Organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjeneste
