Jon Christian Gulbrandsen i rullestol

Jon Christian Gulbrandsen (45) bundet til rullestol og trenger hjelp til det meste. Han bor på sykehjem i Oslo.

Foto: Thomas Ystrøm / NRK

De livsfarlige feilene

Jon Christian Gulbrandsen ble alvorlig skadet da han ble truffet av et vogntog med feil på bremsene. Kan samme type feil ha vært årsak til flere ulykker?

45 år gamle Jon Christian Gulbrandsen sitter i rommet sitt på Ilahjemmet sykehjem midt i Oslo.

Bare noen meter bortenfor ligger Alexander Kiellands plass. Et yrende folkeliv med kafeer og restauranter.

Men hele Jon Christians tilværelse begrenser seg til dette rommet.

Jon Christian Gulbrandsen sitter i rullestol på rommet sitt på sykehjem

Jon Christian Gulbrandsen (45) på rommet sitt på Ilahjemmet i Oslo.

Foto: Thomas Ystrøm / NRK

En TV, en sofa, i hjørnet en hylle med noen DVD-filmer, bøker og bilder av familien.

Med hodet på skakke sitter han i rullestolen. Det har han gjort i ti år.

– Husker du noe fra ulykken, Jon Christian?

Det er moren Helén Aadne som spør. Hun sitter ved siden av og ser rett på sønnen sin.

– Du skulle kjøre henne til skolen, ikke sant?

Hèlen Aadne og Jon Christian Guldbrandsen

Helèn Aadne ved sønnens sykeseng på intensivavdelingen på Ullevål sykehus etter ulykken i 2012.

Foto: Privat

19. oktober 2012: Det var en vanlig høstmorgen på Hjellebøl, et lite sted på Romerike. Det hadde regnet i løpet av natta. Asfalten var fortsatt våt. Klokken var rundt 08.30.

Jon Christian skulle kjøre sin ti år gamle datter til skolen. De to satte seg i den gamle, mørkeblå Passat stasjonsvognen.

De skulle bare kjøre noen få kilometer. Bare noen få minutter.

Den mørkeblå Passaten kjørte av gårde. Lysebrune kornåkre på begge sider.

Samtidig, noen hundre meter lenger nord, kom en semitrailer kjørende i motsatt retning. Lastebilsjåføren hadde akkurat levert lasten i Løken og var på vei til Mysen. Han kjørte over fartsgrensen på 60 km/t.

Semitraileren og Passaten nærmet seg hverandre på Fylkesvei 115.

Rett ved Gjellebøl gård, mellom Hjellebøl og tettstedet Løken, er det en sving i en nedoverbakke, hvis man ser fra nord. Her er det også grusvei som fører inn til et boligfelt. Her kom Arne Strømstad kjørende.

Han stoppet i krysset ut mot fylkesveien.

Til venstre så han Passaten. Den bremset ned og la seg godt ut mot grøfta på siden av veien. Den stoppet nesten helt opp. Til høyre så han semitraileren.

«Hva er det? Det er jo hengeren!!» utbrøt Strømstad til sønnen i passasjersetet.

«Den kommer rett ut!»

Tilhengeren hadde mistet veigrepet. Den var langt over i feil kjørefelt og passerte kun centimeter fra Arne Strømstads bil.

Men så heldige var ikke Jon Christian og datteren.

Et smell.

De kom aldri fram til skolen den dagen. Hengeren slo inn i bilen på førersiden. Hele panseret ble trykket sammen.

Bilvrak og lastebil - Hjellebøl

Ulykken skjedde svært nær hjemmet til Jon Christian Gulbrandsen i Hjellebøl på Romerike.

Foto: Statens havarikommisjon

Jon Christian og tiåringen var på feil sted til feil tid.

Feilen

Mens Jon Christian satt livstruende skadet i den knuste Passaten, rykket politiet ut. Dattera lå på bakken ved siden av bilen. Hun var også alvorlig skadet, men fikk ikke noen varige fysiske mén.

Samme formiddag kom Statens vegvesen sin ulykkesgransker til stedet. Han begynte å undersøke semitraileren.

Hvorfor hadde hengeren slått ut?

Den utenlandske sjåføren hadde kjørt for fort. Men hadde han kjørt så fort at dette skulle skje?

Det hadde regnet og det var litt glatt. Men var det glatt nok til at hengeren skulle miste veigrepet?

Mens Jon Christian fortsatte sin livskamp med familien ved sin side på sykehuset, fortsatte ulykkesgranskeren undersøkelsene. Etter hvert koblet også Statens havarikommisjon seg på.

Både Vegvesenet og Havarikommisjonen fant ut at det var et sårbart punkt på vogntoget: Kontakten mellom trekkbilen og hengeren.

Denne kontakten er kritisk.

For eksempel påvirker den ABS-virkningen på hengeren og den såkalte lasteavhengige bremseregulatoren.

Denne regulatoren skal bestemme hvor mye bremsekraft som skal nå ut til hjulene. Virker ikke denne, så kan to ting skje: Hvis hengeren er tung og det kommer lite kraft ut til hjulene, bremser hengeren for lite.

Hvis hengeren er tom, eller lett lastet, og det kommer for mye bremsekraft ut til hjulene, så kan bremsene låse hjulene. Hengeren kan rett og slett tro at den er fullastet når den ikke er det.

Det som skal hindre hjullåsing, er ABS.

Men ingenting av dette virket på semitraileren som traff Jon Christian.

Hjulene låste, selv om sjåføren tråkket normalt på bremsepedalen.

Svingen og farten bidro med sitt.

Jon Christian og datteren ble et hjelpeløst vitne til en henger helt ute av kontroll, som kom seilende rett imot.

Hengeren var EU-godkjent samme år. Det var riktignok ti måneder siden. Og tre uker før hadde den stått på verksted i flere dager.

To dager før ulykken hadde teknikere gått over vogntoget og gitt sjåføren klarsignal til å kjøre videre.

Flere ulykker

Når det skjer alvorlige ulykker, rykker som oftest Statens vegvesen ut. De skal bistå politiet med tekniske undersøkelser. Og de kan se om det er andre årsaker, for eksempel veiens utforming, som kan ha spilt inn.

Statens havarikommisjon har et friere mandat. De velger de sakene de går inn i. Veldig ofte er det store saker av samfunnsmessig betydning. Det er ikke en så stor etat, så de går ikke inn i så mange ulykker. De bruker ofte lang tid på sine undersøkelser. Skrive rapporter. Og gi tilrådninger om hva de mener bør endres.

Hvorfor var de så interesserte i akkurat denne ulykken på et lite sted på Østlandet?

Det er fordi dette ikke var den eneste ulykken der disse feilene var medvirkende årsak.

Det var ikke den første gangen dette hadde skjedd.

Da hengeren traff Jon Christian og datteren i oktober 2012, hadde det kort tid i forveien skjedd to lignende ulykker i Norge.

I tillegg hadde daværende Vegvesenet-ansatt, Helge Andersen, flere ganger advart om at godkjente vogntog kunne ha farlige bremser.

Helge Andersen har i over 20 varslet om store svakheter med kontroll av bremser på tunge kjøretøy.

Helge Andersen har i over 20 år varslet om svakheter med kontroll av bremser på tunge kjøretøy.

Foto: Thomas Ystrøm / NRK

Han hadde advart mot at akkurat dette kunne skje. Feil i fordelingen av bremsekraft mellom trekkbil og henger. Denne historien omtalte NRK i Brennpunkt-dokumentaren: Kollisjon.

Han mente at kontrollene av bremser burde endres, slik at disse feilene kunne bli fanget opp.

Hva Statens vegvesen mener om dette leser du lenger nede i saken.

Voldsom kraft

Seks år før ulykka der Jon Christian ble skadet, mistet en mann livet i en ulykke der feil på bremsesystemet ble pekt på som en medvirkende årsak til ulykken.

Dette var en av de første gangene disse type feil var tema i en norsk ulykkesrapport.

29. september 2006: Lastebilsjåfør Jostein Haver var på vei fra Arendal til Stavanger. I hengeren hadde han øl og mineralvann.

Rundt halv åtte om kvelden befant Haver seg i en oppoverbakke på E39 langs Lenefjorden ved Lyngdal. Det var en del trafikk og farten var lav.

Samtidig var et annet vogntog på vei nedover bakken i motsatt retning.

I en sving skjedde det: Hengeren til det møtende vogntoget mistet veigrepet og slo ut i kjørefeltet til Jostein Haver. En personbil unngikk så vidt kollisjon, men den 29 år gamle jærbuen var sjanseløs.

Hengeren traff førerhuset hans med voldsom kraft. Jostein Haver døde momentant.

Ulykke i Lyngdal

Vogntoget til Jostein Haver etter ulykken.

Foto: Statens havarikommisjon

Politiet henla saken «etter bevisets stilling», skrev Stavanger Aftenblad.

Likevel: Det var ganske tydelig for dem som gransket ulykken, hva som bidro til at hengeren fikk sleng. I tillegg til hastighet og utformingen av veien, mente Statens havarikommisjon at det trolig var feil på ABS-systemet og på den lasteavhengige bremseventilen på hengeren.

Akkurat de samme feilene som granskerne fant etter ulykken der Jon Christian og datteren ble skadet ved Hjellebøl seks år seinere.

To drepte

12. desember 2011: Vinjeøra i Trøndelag. En familie på fem var på vei vestover, hjem til Nordmøre.

Samtidig kom et vogntog kjørende i motsatt retning.

Klokka 19.15 kjørte vogntoget inn i en høyresving. Imot kom personbilen med familien.

Den 23 år gamle lastebilsjåføren tråkket normalt på bremsen.

Hengeren på lastebilen skled ut i motsatt kjørefelt. Personbilen kjørte i fronten på hengeren med voldsom kraft.

Familiefaren (39) og den 8 år gamle sønnen ble drept. Brødrene på 11 og 3 år ble alvorlig skadet.

Moren (35) fikk lettere skader.

Ulykke i Vinjeøra

Hengeren traff personbilen med voldsomt kraft i Vinjeøra i desember 2011.

Foto: Politiet

I vogntoget satt en fersk lastebilsjåfør fysisk uskadd tilbake.

Kunne han gjort noe annerledes?

I sin rapport mener Havarikommisjonen at han blant annet burde ha kjørt saktere på det glatte føret.

Ifølge samme rapport var det også noe galt med ABS-systemet på hengeren.

Men hvordan kunne 23-åringen vite det?

Varsellampen lyste ikke på dashbordet.

Dette var også noe av grunnen til at sjåføren ble dømt for uaktsom kjøring, men frikjent for uaktsomt drap i rettssaken etterpå.

Statens havarikommisjon vs Statens vegvesen

Siden Statens havarikommisjon startet å undersøke trafikkulykker i 2006, har de fire ganger avdekket ABS-problemet som medvirkende årsak til ulykker:

Lyngdal i 2006.

Vinjeøra i 2011.

Hjellebøl i 2012.

Den fjerde gangen gjaldt en ulykke i Flekkefjord i 2014 der en person ble alvorlig skadet.

Fire ganger har altså Havarikommisjonen konkludert med at feil på bremsesystemet har vært medvirkende årsak til alvorlige ulykker siden 2006.

Tre ganger har de pekt på at Statens vegvesen kunne ta grep for å hindre at dette skulle skje igjen.

Hver gang har de pekt på kontrollen av bremsene på vogntog.

Det er Statens vegvesen og Vegdirektoratet som har ansvar for hvordan EU-kontrollene skal gjennomføres, selv om de fysisk blir utført på verksteder rundt omkring i landet. Statens vegvesen har også egne bremsekontroller på utekontrollstasjoner. De har også tilsyn med kontrollverksteder. Dette skjer med stikkprøver.

Etter ulykken i Vinjeøra der far og sønn og ble drept, påpekte Statens havarikommisjon at bremsekontrollene slik de utføres ikke ville ha avdekket feilene.

De foreslo hyppigere kontroller av ABS-systemet, men Vegvesenet mente det ville bli for belastende for bransjen, og at det uansett ikke ville fange opp alle de utenlandske hengerne på veiene.

Det ville bli et konkurransefortrinn for utenlandske aktører at norske vogntog ble kontrollert så mye, mente etaten som har ansvar for sikkerhet og kontroll på veiene.

Da det skjedde enda en gang i ulykken der Jon Christian ble skadet i Hjellebøl, ga Havarikommisjonen nok en gang beskjed til Vegvesenet om å følge opp problemene med ABS og hengere som slår ut.

sikkerhetstilrådning - bilde

I sitt svar påpekte Vegvesenet at kontroll av ABS var en del av instruksene til trafikkontroller og kjøretøykontroller. Hvordan dette i praksis skjer, kommer vi tilbake til.

Statens havarikommisjon måtte likevel gi nok en påminnelse to år etterpå.

I rapporten etter ulykka i Flekkefjord i 2014 skriver Havarikommisjonen at det norske kontrollregimet har svakheter når det gjelder å avdekke slike alvorlige bremsefeil.

sikkerhetstilrådning2

Vegvesenet mente imidlertid at dette var godt nok håndtert gjennom føreropplæringen og yrkessjåførutdanningen.

Rolf Mellum var avdelingsdirektør i Statens havarikommisjon fra 2005 til 2022.

Han har en klar formening om svarene som har kommet fra Statens vegvesen etter advarslene fra Statens havarikommisjon.

– Der har det ikke vært noen endring. De har vist til eksisterende systemer. Det betyr at sikkerhetsproblemet ikke er fulgt opp sånn som vi ønsket, sier han.

Kjetil Wigdel, direktør for Utekontroll i Statens vegvesen, er uenig:

– Vi har fulgt opp de sikkerhetstilrådingene som Havarikommisjonen har kommet med, og jeg viser til de svarene som vi har gitt dem, sier han.

Kjetil Wigdel

Kjetil Wigdel er direktør for utekontroll i Statens vegvesen.

Foto: Thomas Ystrøm / NRK

Den omstridte kontrollen

Men har det skjedd noen endringer med kontrollen?

Endringer som bidrar til å få potensielt livsfarlige vogntog vekk fra norske veier?

Hvert år må alle vogntog gjennom en EU-kontroll. Både trekkbiler og tilhengere. I tillegg blir mange vogntog kontrollert også ved Vegvesenets utekontrollstasjoner.

I 2021 var 470.000 vogntog innom disse kontrollstasjonene, ifølge Statens vegvesen.

Nærmere 80.000 av disse ble kontrollert.

Det ble funnet feil på over halvparten av disse. 23.000 fikk ikke kjøre videre før de hadde rettet opp feil og mangler.

Men til tross for omfattende kontrollering, er det noen som glipper.

Det er to deler av kontrollen som er relevant i denne sammenhengen.

En mekanisk kontroll av bremsene. Og kontroll av ABS, altså elektronikk.

Bremsekontroller utføres i hovedsak på rulleprøver. Dette kan du se mer om i dokumentaren «Kollisjon».

NRK forklarer

Hvordan fungerer rulleprøveren?

Hvordan fungerer rulleprøveren?

Rulleprøvere består av to store metallsylindre som roterer i vanligvis 2,5 kilometer i timen.

Hvordan fungerer rulleprøveren?

To og to hjul, eller én aksling, blir plassert på rullene som roterer.

Hvordan fungerer rulleprøveren?

En kontrollør tråkker forsiktig på bremsen til rullene stopper. Dette skjer rett før bremsene låser hjulene.

Hvordan fungerer rulleprøveren?

En elektronisk utskrift skal vise blant annet hvor kraftige bremsene er, hvor skjeve de er og om de pulserer. 

Statens havarikommisjon, Helge Andersen og andre som har sagt fra, mener kontrollene ikke fanger opp disse feilene. Noen av dem peker på følgende forhold:

På rulleprøverne testes trekkbil og henger hver for seg. Man går da glipp av hvordan disse to fungerer sammen.

Andersen mener at han har avdekket at også vogntog uten åpenbare feil, kan ha skjev bremsefordeling. At hengerne bremser mer enn trekkbilene. Da blir ABS-en enda viktigere, for å hindre hjullåsing og at hengere slår ut.

Hvor mange vogntog dette gjelder, vet ingen.

ABS-en blir kontrollert gjennom to ting: Man sjekker om varsellampen i instrumentpanelet skrur seg på, og så av, når man starter bilen.

Og kontrolløren gjennomfører en lyttetest. Altså man hører at systemet er aktivt, og at det kommer strøm inn fra kontakten og inn i ABS-systemet.

Men hva om kontakten mellom bilen og hengeren er dårlig og faller ut under kjøring?

Hva om den lasteavhengige regulatoren ikke fungerer som den skal?

Vil ha test på vei

Andersen og hans meningsfeller mener mye kunne vært løst om man gjennomførte bremsetester på vei som en del av kontrollen. Da vil man fange opp samspillet mellom trekkbil og henger. Kanskje man i noen tilfeller også vil fange opp kontaktfeil.

Men denne metoden avviser Statens vegvesen.

Avdelingsdirektør for Utekontroll i Vegvesenet, Kjetil Wigdel, sier at de følger anbefalingene fra EU.

– De er enige om at rulleprøver er det beste, sier han, og legger til at de heller ikke har mottatt klager fra de store bransjeorganisasjonene.

Wigdel mener det vil være for ressurskrevende og ikke praktisk mulig å gjennomføre testing av vogntogene på vei – eller på andre egnede arealer. Dagens metode følger internasjonale standarder, ifølge Wigdel.

Dette til tross for at det har vært åpning for testing på vei på ulike måter i kontrollsammenheng. For eksempel i forbindelse med overprøvinger.

Wigdel sier også at det er få ulykker med vogntog i Norge, og at det er en grense for hvor mye kontroll man kan pålegge bransjen.

– Det krever areal og en sikker strekning hvor testen kan utføres, og det krever gode føreforhold for å få et godt resultat. Derfor har vi så langt vurdert at det i vår kontrollsammenheng ikke er formålstjenlig å utføre, sier han.

Kontrollstasjonen på Svinesund

Statens vegvesens kontrollstasjon ved Svinesund.

Foto: Thomas Ystrøm / NRK

Ingen varsellampe

Vegvesenet mener altså det skal holde å lytte til systemet og sjekke varsellampen i instrumentpanelet.

Men hva om disse testene ikke avdekker feilene?

I den fatale ulykken på Vinjeøra som vi har omtalt tidligere, fikk føreren aldri et sånt varsel.

Det samme skjedde i Oslo i juli 2017.

I en sving ved Vålerengatunnelen slo plutselig hengeren ut og traff en personbil bak. Mannen i personbilen ble lettere skadet.

NRK har fått tak i overvåkningsbilder av ulykken:

Siden det ikke var noen varsellamper som lyste, ble sjåføren frikjent.

Kartlagt dødsulykker

Men har disse bremsefeilene vært medvirkende årsak til enda flere ulykker? Ulykker som Statens havarikommisjon ikke har undersøkt?

Det finnes ingen enkel oversikt der dette kommer frem.

Men NRK har gjort et forsøk på å finne det ut.

Statens havarikommisjon gransker langt fra alle dødsulykkene som skjer i Norge, men det gjør Statens vegvesen.

NRK har gått gjennom nærmere hundre rapporter som Vegvesenet har laget etter dødsulykker der vogntog har vært involvert fra 2004 til 2020.

Vi har sett bort fra ulykker der rus, sykdom eller tretthet har vært oppgitt som en årsak av Statens vegvesen.

Vi har funnet 19 ulykker som har klare likhetstrekk med de fire ulykkene som Havarikommisjonen har gransket (se faktaboks lenger nede).

20 personer er drept i disse ulykkene.

Likhetstrekkene er blant annet:

  • Vogntog har fått skrens på henger.
  • Det er ikke åpenbart andre grunner som fart, føreforhold og lignende som kan være hele forklaringen på at dette har skjedd.
  • I flere av ulykkene er denne type bremsefeil oppgitt som medvirkende årsak.
  • I rapportene der disse bremsefeilene ikke er oppgitt, er det likevel klare likhetstrekk med ulykkene Havarikommisjonen har undersøkt. I flere av rapportene står det heller ikke hvordan, eller om, bremsefeil som årsak er undersøkt.

Det kan ikke slås fast at det var feilene med bremsefordeling mellom trekkbil og henger som var hovedårsaken til disse 19 ulykkene. Det kan være sammensatte årsaker til ulykkene, og i flere av rapportene er det manglende informasjon.

Da NRK spurte Statens vegvesen om disse 19 ulykkene, ønsket de ikke å kommentere dem. De ønsket heller ikke å kommentere sin egen granskning av disse ulykkene. Vegvesenet mener de ikke skal kommentere saker som er behandlet i rettssystemet.

Hvorfor har ikke Statens vegvesen ønsket å kommentere sitt eget granskningsarbeid i saker som har vært behandlet i rettssystemet? Hvordan har en påtalemessig avgjørelse relevans for Statens vegvesen sitt undersøkelsesarbeid?

Statens vegvesen forholder seg til at rettens vurdering er endelig. Vi ønsker derfor ikke å gå inn i noen diskusjon om eller vurdering av rettens arbeid, sier kommunikasjonsrådgiver i Vegvesenet, Torstein Paulsen.

Under kan du lese om hvilke ulykker NRK sikter til.

Dødsulykker i NRKs gjennomgang

NRK har funnet 19 dødsulykker som har klare likhetstrekk med ulykkene som Statens havarikommisjon har gransket. 20 mennesker har blitt drept i disse ulykkene.

Etter at dokumentaren «Kollisjon» ble publisert, har Statens vegvesen på sine hjemmesider skrevet at de har gått gjennom ulykkene NRK sikter til. De avviser at bremser er hovedårsak i noen av dem.

De redegjør imidlertid ikke for hvordan de har kommet frem til denne konklusjonen, men viser til ulykkesrapportene.

– Der fremgår det, som sagt, at bremser kan være en medvirkende årsak, men ikke hovedårsak, sier Paulsen.

– Hva er da hovedårsaken i alle disse ulykkene? Det fremkommer ikke av rapportene siden betegnelsen «hovedårsak» ikke blir brukt?

– Vi opererer ikke med hovedårsak i noen av ulykkesrapportene. Grunnen til det er at det alltid er sammensatte årsaker til en trafikkulykke, sier han.

Når det gjelder ulykkesgranskning, svarer Statens vegvesen generelt.

– Ulykkesrapporter er omfattende dokumenter der erfarne fagfolk har analysert hver enkelt ulykke. De aller fleste ulykker har flere medvirkende årsaker. I rapportene etter disse 19 ulykkene, fremgår det at feil ved bremser ikke er hovedårsak til noen av ulykkene, sier Paulsen.

– Visuell vurdering

Direktør for utekontroll i Statens vegvesen, Kjetil Wigdel, sier at det ofte er vanskelig å kontrollere bremsene etter en ulykke siden kjøretøyene da kan ha store skader.

Men der det er mulig, så gjennomfører vi en bremseprøve. Ellers vil det som regel være en visuell vurdering av det man ser på kjøretøyet og om det i så fall indikerer noen feil på kjøretøyet. Og så kan det gjennomføres en retardasjonsprøve hvis kjøretøyet er intakt, sier han.

Retardasjonsprøve betyr oppbremsing på vei.

– Hvis dere er åpne for retardasjon etter en ulykke, hvorfor er ikke retardasjonstest et kontrollpunkt i EU-kontrollen, sånn at man kanskje kan unngå at ulykken skjer i første omgang?

– Det er noe helt annet å undersøke én ulykke enn å gjennomføre tusenvis av kontroller hvert år. Vi må da se på om et sånt kontrollregime er formålstjenlig utfra de ulykkestallene vi har. Det må være et forhold mellom omfanget av kontrollene og de feil og mangler som oppdages. Ellers vil vi overkontrollere og utsette bransjen for kanskje altfor mye kontroll, sier Wigdel.

Direktøren bekrefter at bremsefordelingen mellom trekkbil og henger ikke blir kontrollert.

Vi har ikke metoder for det i dag som kan kontrollere hvert eneste kjøretøy. Det er et ansvar som ligger på sjåførene at dette er riktig, sier Wigdel.

Han viser til Vegtrafikkloven §23. Her står det at sjåføren er pliktig til å forsikre seg om at kjøretøyet er forsvarlig og forskriftsmessig stand.

En umulig oppgave?

I Hjellebøl-ulykken var det nettopp sjåføren som først fikk mistanken rettet mot seg.

Vegvesenets ulykkesgransker var tidlig på ulykkesstedet og gjennomførte etter hvert flere tester med vogntoget. Bare ut fra visuell inspeksjon, så han at ledninger og elektronikk ikke var som det skulle være.

Så testet han bremsefordelingen, noe man ikke gjør på kontrollen i dag. Han brukte rulleprøver, men ikke på den måten som man gjør på kontroll i dag. Han testet hele vogntoget samlet og så ganske fort at dette vogntoget var farlig. Hengeren bremset mye, mye mer enn trekkbilen.

Vegvesenet mener i dag at den formen for testing som denne ulykkesgranskeren gjorde, ikke er nødvendig, og ikke er noe som man kan gjøre oftere i forbindelse med kontroll.

En slik testmetode vil ta unødvendig mye tid og gir ikke andre svar enn det man får med dagens testmetode. Det ble tidlig avslørt i denne ulykken at den lastkjennende ventilen ikke hadde strøm og derfor ikke fungerte. Koblingspunktene mellom bil og henger og tilhørende ledninger/kabler blir kontrollert på EU-kontroll og når kjøretøy blir kontrollert langs veg. Hvis feil avdekkes, må de utbedres, sier Paulsen.

NRK har tidligere i denne saken forklart hvordan denne kontrolleringen skjer.

Men det som granskeren fant ut etter ulykken; burde det ha blitt avslørt tidligere?

Trodde ABSen ble reparert

Tre uker før ulykken i Hjellebøl var tilhengeren inne hos et verksted i Helsingborg i Sverige.

Det danske transportselskapet Frode Laursen AS skal da ha gitt verkstedet et oppdrag: Reparere ABSen.

Dette ble likevel ikke gjort. Det svenske verkstedet mener de aldri fikk beskjed om å fikse ABSen.

Men det skulle komme en ny sjanse til å stoppe den farlige hengeren.

To dager før ulykken i Hjellebøl var nemlig det samme vogntoget og sjåføren involvert i en nestenulykke i Danmark, ifølge sjåføren.

Vogntoget hadde da koplet på en henger nummer to og var et såkalt modulvogntog.

Så skjedde det livsfarlige: Den bakerste hengeren fikk sleng. Heldigvis ble ingen skadet.

Den polske sjåføren meldte straks fra til arbeidsgiveren Frode Laursen som deretter sendte teknikere for å gå over vogntoget. Ifølge sjåføren fikk han imidlertid beskjed om at han kunne kjøre videre, selv om varsellampa fortsatte å lyse.

Lampa viste at tilhengeren manglet ABS.

Sjåføren satte derfor kursen nordover mot Norge.

Lastebilen på Hjellebøl

Sjåføren prøvde å varsle transportselskapet Frode Laursen AS om det farlige vogntoget før ulykken i Hjellebøl.

Foto: Privat

NRK har spurt Frode Laursen AS hvorfor de ikke forsikret seg om at vogntoget var i orden før turen til Norge. Kommunikasjonssjef Maria Frank gir i dag følgende svar:

– Vi samarbeidet med politiet for å finne ut om Frode Laursen hadde gjort noe galt. Politiet foretok grundige undersøkelser og besøkte oss blant annet i Danmark. Deretter konkluderte politiet med at det ikke var grunnlag for å opprettholde siktelsen mot Frode Laursen og henla saken, sier hun.

– Kontroll må være det siste sikkerhetsnettet

To ganger kunne hengeren ha blitt stoppet, to ganger kunne ulykken til Jon Christian blitt forhindret.

Hvorfor skjedde det ikke? Er det fordi disse bremsefeilene er så vanskelige å oppdage?

Tidligere Vegvesenet-ansatt Helge Andersen mener ikke det er nødvendigvis vanskelig: Han mener det kan holde med en bremsetest på vei, som en del av bremsekontrollen.

Han mener kontrollen må være det siste sikkerhetsnettet. Hjellebøl-ulykken viser at kjøretøyets sikkerhetssystemer sviktet. Verken transportselskapet, sjåføren eller verkstedet hindret det farlige vogntoget fra å havne på veien.

Hvis det ikke er sikkert at kontrollene fanger opp disse feilene heller, hvordan skal man da være sikre på at dette ikke skjer igjen?

Helge Andersen spør.

Først siktet politiet sjåføren etter ulykken. Han mistet også jobben. Senere ble transportselskapet siktet. Så ble saken henlagt. Ingen ble dømt etter ulykken.

Tilbake sitter Jon Christian som lever med konsekvensene. Og spørsmålet om det kunne vært unngått.

– Urettferdig

Hilde Susanne Aadne Gustavsen skrur på radioen. Radio Rock. Favoritten til Jon Christian. Før ulykken jobbet han som lydtekniker og spilte trommer i band.

Det er så ikke lett å se på Jon Christian om han liker musikken eller ikke, men mor Helen og søster Hilde bekrefter at han gjør det – de klarer å lese selv de aller minste reaksjoner i ansiktet hans.

Selv om Jon Christian i dag ikke kan gjøre noe som helst uten hjelp, og sliter med å snakke, er han klar i hodet.

Hilde snur seg mot broren og kikker ham inn i øynene.

Jon Christian Gulbrandsen med mor og søster

Verken søsteren Hilde eller mor Helén har i årene etterpå visst hva som skjedde i ulykken.

Foto: Thomas Ystrøm / NRK

– Det er det som er Christian, at du er der inne, men at du har lite språk. Det er det mange som misforstår. For du leser, du regner stykker, og snakker med oss så sant du klarer. Du forstår mye.

Det er ett spørsmål som stadig dukker opp i hodet til Hilde: «Hvorfor?»

– Feil tidspunkt, feil sted, det er snakk om minutter som kunne utgjort en forskjell. Den kjenner jeg på. Det føles urettferdig.

– Man tenker jo fort: Kanskje dette kunne vært unngått? Dette problemet har blitt oppdaget tidligere, men så skurer det bare videre. Det er sårt, sier hun.

Vogntog og bremser

Hei!

Har du tips eller innspill til denne saken eller andre ting vi bør se nærmere på? 

Ta kontakt på telefon, e-post eller kryptert på Signal. 

Rolv Christian Topdahl: 91847525

Syed Ali Shahbaz Akhtar: 47241317

På jobb i Statens vegvesen oppdager Helge Andersen feil med bremsekontroller på vogntog. Han frykter at godkjente vogntog blir dødsmaskiner på veien.

På jobb i Statens vegvesen oppdager Helge Andersen feil med bremsekontroller på vogntog. Han frykter at godkjente vogntog blir dødsmaskiner på veien.