Rutinene sviktet 13 ganger – det tok livet av Magne (67)

Magne Dueland ble innlagt med lungesvikt. Sykehuset merket ikke at oksygentanken gikk tom.

Ann Evy Dueland og Ann Therese Duelan

I SORG: Ann Therese Dueland og Ann Evy Dueland ved graven til faren og ektemannen Magne Dueland ved Sola kirke. – Det skulle ikke ha skjedd, han skulle vært blant oss, sier Ann Evy.

Foto: Rolv Christian Topdahl / NRK

Magne Dueland ankom akuttmottaket på Stavanger universitetssjukehus (SUS) om kvelden 23. januar 2018. Han var litt sløv og slet med å puste, men legen bestemte at han ikke trengte å legges på overvåkningsavdelingen. Dette var den første feilen.

Dueland havnet derfor på infeksjonsavdelingen 3F med oksygen gjennom maske.

Videre undersøkelser viste at Dueland hadde betydelig lungesvikt med oksygenbehov og en alvorlig infeksjon. Planen var at 67-åringen skulle trilles ned til avdeling for radiologi for å tappe væske av lungene.

På grunn av den alvorlige tilstanden til Dueland, ba radiografen om at en sykepleier fulgte ham til radiologi. Dette er i tråd med retningslinjene til SUS.

Problemet var bare at det på 3F bare var to sykepleiere på vakt denne natten. De hadde derfor fått tydelig instruks om å ikke forlate sengeposten. Ifølge SUS fikk radiografen tilbud om at en hjelpepleier kunne følge Dueland, men dette ble avslått.

Portøren måtte derfor gjøre noe som de, ifølge deres fagforening, gjør altfor ofte: Nemlig transportere en kritisk syk pasient til radiologi uten følge av helsepersonell.

Portøren reagerte på tilstanden til 67-åringen.

– Han virket veldig dårlig og klarte ikke å kommunisere skikkelig. Han lå og vred seg, sier portøren i dag. Han ønsker å være anonym.

Portøren skal derfor ha spurt sykepleierne om han virkelig skulle transportere Dueland bort fra sengeposten. Svaret var ja, det skulle han.

Portøren så at oksygenkolben holdt på å bli tom og tok derfor med en ny.

– Jeg skulle selvfølgelig ha byttet med en gang, sier portøren til NRK.

Strevde med pusten

Da portøren ankom radiologi med Dueland, informerte han radiografen om at oksygenkolben holdt på å bli tom og de måtte huske å skifte kolbe.

Radiologen og radiografen oppdaget at Dueland strevde veldig med pusten og var urolig. Såkalt alvorlig respirasjonssvikt. De antok at han ville bli bedre hvis de tappet væske fra lungene, og gikk kjapt i gang med prosedyren.

Under prosedyren ble Dueland mer urolig. Han fiklet med oksygenmasken.

30 minutter senere var de ferdige, men væsketappingen hadde ikke gjort formen til Dueland bedre. Radiologen og radiografen oppfattet at han var dårligere nå enn før de startet prosedyren.

Røntgenlab på SUS

PASSET IKKE PÅ: Det var hit, til laboratorium 4 på radiologisk avdeling ved Stavanger universitetssjukehus, at Magne Dueland ble sendt uten følge av helsepersonell.

Foto: Rolv Christian Topdahl / NRK

Da oppdaget radiografen oksygenkolben. Den var tom. Pasienten fikk ikke tilført oksygen. På dette tidspunktet hadde Dueland trolig vært uten oksygen i 15–20 minutter.

Radiologen bestemte likevel at de burde ta røntgenbilde av lungene, og ba radiografen kjøre pasienten de 50 meterne til røntgenlaboratoriet.

Dueland ble bare verre. Han fikk akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Det såkalte stansteamet ble alarmert og var på plass mindre enn to minutter etterpå.

Men livet stod ikke til å redde. Magne Dueland som noen timer tidligere mente han hadde vondt i ryggen, var nå død.

Fra 67-åringen ble hentet med ambulansen hjemme til han døde hadde rutinene ved SUS sviktet 13 ganger, ifølge Helsetilsynet.

– Det var ikke dette som skulle skje. Det var ingenting som tilsa at han skulle dø da han kom inn på sykehuset, sier Ann Evy Dueland.

– Varslet flere ganger

I sin tilsynsrapport legger ikke Helsetilsynet skylden på enkeltpersoner. Det er ledelsen og organisasjonen ved SUS som har sviktet.

Helsetilsynet refser SUS for brudd og mangler på en rekke områder: Dueland skulle for eksempel aldri blitt lagt på vanlig sengepost, oksygenkolben skulle ha blitt byttet, og så skulle aldri Magne Dueland ha blitt sendt av gårde til radiologi uten følge av helsepersonell.

Den siste feilen er den som ledelsen ved SUS selv mener er den mest alvorlige.

For hadde en sykepleier passet på ham på radiologi, hadde vedkommende hatt kontroll på oksygenet.

I et kontorbygg noen få hundre meter fra SUS sitter Gunde Sola. Han har jobbet som portør på sykehuset siden 2003 og er leder i fagforeningen Delta ved SUS.

– Sykehusets rutiner må endres, sier han.

Ifølge Sola skjer det ofte at portører må trille på altfor syke pasienter, uten følge av helsepersonell.

– Delta har gjentatte ganger meldt fra om utfordringen ved interntransport på sykehuset. Jeg synes det er både kritikkverdig og trist at foretaket ikke tar bekymringsmeldinger på alvor, og at det må skje et dødsfall før en setter inn tiltak, sier han.

Gunde Sola

Gunde Sola, leder i fagforeningen Delta ved SUS.

Foto: Rolv Christian Topdahl / NRK

Sola sendte det første varselet i 2011. Deretter et i 2014. I sine varsler har han vært mest opptatt av at kritisk syke blir liggende for lenge uten tilsyn mens de venter på transport.

– Hvis arbeidsgiver hadde tatt dette på alvor ville man mest sannsynlig avdekket manglende rutiner for medisinsk følge, på et tidligere tidspunkt, sier Sola.

Portørene har vært med på å lage nye rutiner når det gjelder transport av pasienter på sykehuset, men ifølge Sola er ikke dette arbeidet ferdig.

– Det jobbes med, men per i dag har vi ikke gode nok rutiner, sier han.

– Er det da en fare for at dette kan skje igjen?

– Ja, jeg redd for at lignende kan skje igjen.

Refser ledelsen

I rapporten refser Helsetilsynet SUS for ikke å ha fulgt opp portørenes varsel:

«Statens helsetilsyn mener det er påfallende at dette (pasienttransport, journ.anm.) er et risikoområde som har blitt løftet av portørenes fagforening, og ikke identifisert av virksomhetens ledelse.»

Helsetilsynet mener sykehuset manglet skikkelige rutiner på pasienttransport da Dueland døde. Det var rett og slett ikke lagt til rette for at helsepersonell kunne følge pasienter til for eksempel røntgen, og passe på dem der.

Helsetilsynet pålegger derfor sykehuset å få dette på plass. Dette innebærer at helsepersonell må vurdere hvor dårlig pasienten er før transporten, og finne ut om de i så fall trenger følge.

SUS har siden hendelsen opprettet en arbeidsgruppe der de forskjellige avdelingene og yrkesgruppene er representert. Målet er å finne tiltak for å få ned risikoen.

– Det vi jobber med nå er å få på plass et system for medisinsk følge under transport. Hvis pasienten er kritisk syk, så skal enten sykepleier, helsefagarbeider eller lege følge pasienten til for eksempel røntgen, sier Eldar Søreide, som er fagdirektør ved SUS.

– Vi er veldig lei oss

Fagdirektøren beklager dødsfallet.

– Dette var en feilbehandling. Vi ga ikke den helsehjelpen som vi skulle gitt. Det er vi veldig lei oss for, ikke minst med tanke på familien som sitter igjen med sitt tap, sier han.

– Hvorfor har dere ikke gjort noe med dette før?

Vi har tatt tak i denne problematikken tidligere. Vi innførte på et tidlig tidspunkt et system for tidlig diagnostikk, observasjon og inngripen når pasienter blir dårligere. Spesielt blir dette gjort på sengepost og i akuttmottak.

– Der vi ikke har vært gode nok, er i fasen når pasienter transporteres kveld- og nattetid. At kritisk syke pasienter i noen situasjoner har blitt transportert uten medisinsk følge. Det er den tunge lærdommen vi har måtte trekke av dette tragiske dødsfallet, og som vi nå gjør alt for at ikke skal skje igjen, sier Søreide.

Eldar Søreide

Eldar Søreide, fagdirektør ved Stavanger universitetssjukehus.

Foto: Rolv Christian Topdahl / NRK

Fagdirektøren mener varslene fra portørene ikke direkte handler om det som skjedde i denne saken.

– Der er vi nok uenig i tolkningen. Vi mener selv at vi har tatt tak i problemet med ventetid og portørtjeneste, men det er ikke det som er hovedessensen i denne saken. I denne saken er poenget at vi ikke sikret medisinsk følge under transporten og under prosedyren, og det tar vi selvkritikk på.

Søreide mener det her er snakk om en typisk følgefeil: Det at Dueland ble lagt på vanlig sengepost førte til at han ikke fikk følge til røntgen, som igjen førte til at man ikke oppdaget at kolben var tom for oksygen mens radiograf og radiolog var opptatt med sin prosedyre.

– Men hvordan kunne det skje at radiologen og radiografen ikke merket at oksygenkolben var tom?

– Fordi man skulle gjøre en prosedyre for å lette pusten til pasienten, og den prosedyren krever full oppmerksomhet for at pasienten ikke skal bli skadet. De kunne derfor ikke samtidig overvåke pasienten, sier fagdirektøren.

– Hvorfor ble Dueland lagt på vanlig sengepost og ikke på overvåkningsavdelingen?

– Det var en vurdering som ble tatt med utgangspunkt i at det var kapasitetsproblemer på den medisinske overvåkingsposten.

Risiko ved flere sykehus

Hadde Magne Dueland blitt lagt på overvåkningsavdelingen, ville tragedien trolig ikke skjedd. På overvåkningsavdelingen og intensivavdelingen er det nemlig vanlig praksis at helsepersonell følger pasienter som blir transportert.

Risikoen er knyttet til pasienter som ligger på vanlig sengepost. Og denne risikoen er til stede på flere norske sykehus, ifølge fagsjef i Helsetilsynet, Bjørn Øglænd.

– Vi har grunn til å tro at det er risiko ved transport av pasienter ved flere norske sykehus. Det gjelder særlig der pasienter befinner seg på sengeposter og ikke på intensivavdelinger, sier han.

Ifølge Øglænd er bemanningen på vanlige sengeposter ofte ikke god nok. Pasienter blir dermed transportert uten helsepersonell.

– I slike tilfeller bør sykehusene ha praksis der helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse vurderer om transporten kan skje med lav risiko, og sette inn tiltak dersom det er nødvendig med risikoreduserende tiltak, sier han.

– Vi orket ikke mer

– Der satt pappa og vinket i vinduet.

Ann Therese Dueland peker mot et av vinduene i blokkleiligheten i Sola sentrum. Her satt faren Magne Dueland hver morgen og ventet. Selv bodde hun og de to barna noen meter bortenfor, i samme leilighetskompleks.

– Han hadde alltid trukket gardinene litt til sides sånn at du kunne se ham. Så når den eldste dattera mi skulle på skolen, sparket hun alltid forbi her sånn at de fikk vinket til hverandre, sier Ann Therese.

Ann Evy Dueland og Ann Therese Dueland

TOMT: Ann Evy Dueland og Ann Therese Dueland foran kjøkkenvinduet der ektemannen og faren Magne pleide å sitte.

Foto: Rolv Christian Topdahl / NRK

Etter at han døde orket ikke tiåringen å gå den veien lenger. Det hele endte med at familien flyttet.

– Det ble for tøft, sier hun.

– Fikk ikke komme på besøk

Men den skjebnesvangre januarnatten i 2018 bodde de her. Tidligere den kvelden var ikke Magne Dueland helt i form. Han kjente noe i ryggen. 67-åringen måtte legge seg nedpå litt.

Ann Evy Dueland la merke til at ektemannen endret seg. Hun fikk ikke skikkelig kontakt med ham. Ann Evy mistenkte at det kunne være blodsukkeret, men så oppdaget hun en flekk på puta til Magne. Det var frisk blod.

Da ektemannen ble trillet inn i ambulansen rakk Ann Evy akkurat å si hun skulle komme med toalettsaker dagen etterpå.

Noen timer senere ringte hun og datteren Ann Therese til akuttmottaket.

– Jeg spurte om jeg burde komme opp. Nei, det trengte jeg ikke, svarte de. Da spurte jeg om jeg kunne få snakke med ham på telefon. Det fikk jeg heller ikke. Da fikk jeg beskjed om at de passet veldig godt på ham og at han var trøtt, sier Ann Therese.

Hun fortsatte å stille spørsmål til sykepleieren i den andre enden.

– Jeg ble litt direkte og spurte: Er det sånn at han ikke vil klare seg gjennom natta? Da fikk jeg beskjed om at nei, de passet ekstra godt på ham.

Fikk beskjed 1,5 timer etterpå

Klokka 02.42 den natta fikk Ann Evy en telefon fra sykehuset. Magne hadde fått hjertestans. Ann Evy ringte Ann Therese og de andre barna. Alle samlet seg i leiligheten på Sola.

Men ingen ny telefon fra sykehuset. Søstera til Ann Therese er hjelpepleier. Hun mente faren måtte ha klart seg nå, siden de ikke hadde hørt noe mer.

Tiden gikk. To timer etterpå bestemte de seg for å ringe selv. Så kom sjokket: Ektemannen, faren, bestefaren var død.

– Det svartna for meg, sier Ann Therese.

Grunnen til at sykehuset ikke ringte – og at familien derfor først fikk vite om dødsfallet 1,5 time etterpå – er at Dueland manglet navnebånd. Sykepleierne måtte derfor forsikre seg om at Magne var Magne før de kunne informere.

– Hvilke blodprøver har de da tatt? De må jo vite hvilken pasient de behandler, sier Ann Therese Dueland.

Kontakten med pårørende blir også trukket fram i rapporten fra Helsetilsynet.

Skyldfølelse

Ann Therese og Ann Evy Dueland reagerer også på at de ikke fikk komme på besøk til Magne den kvelden. De er ikke i tvil: Hadde de fått komme, kunne ting vært annerledes.

– Vi tror det. Vi kunne fulgt med, vi kunne sagt noe. Så vi sitter igjen med både skyldfølelse og spørsmål, sier Ann Evy.

– De lager det vondere for oss som sitter igjen, sier Ann Therese.

Fagdirektør Eldar Søreide vet ikke hvorfor Dueland manglet identifikasjonsbånd.

– Vi kan ikke si noe annet enn at vi beklager at denne rutinen sviktet i dette tilfellet, og vi har forståelse for at dette medførte en ekstra belastning for familien, sier Søreide.

Fagdirektøren vet heller ikke i detalj hvordan kontakten mellom de pårørende og sykehuset var den kvelden, men han avviser at sykehuset nekter pårørende å besøke pasienter.

– Når pasienter er akutt innlagt og er dårlige, får pårørende selvsagt ta kontakt og komme på besøk, sier Søreide.

– Hvorfor ble vi ikke med?

– Det var i denne kirken vi giftet oss. For snart 50 år siden, sier Ann Evy Dueland, og peker på den grå steinkirken.

Magne Dueland ligger i det sørøstlige hjørnet av kirkegården. Vi er med på det faste, ukentlige ritualet.

Ann Evy og Ann Therese Dueland

TUNGT: – Det er like tungt ennå. Etter så lang tid, sier Ann Therese Dueland. Mor Ann Evy prøver å trøste.

Foto: Rolv Christian Topdahl / NRK

Ann Therese begynner å gråte.

– Det er like tungt ennå. Etter så lang tid.

I starten unnskyldte de seg da de besøkte graven. For at de ikke var der da han døde. Nå tenker de mest på den han var, på faren, på ektemannen. Men skyldfølelsen kommer alltid snikende.

– Det skulle ikke ha skjedd, han skulle vært blant oss. Hvorfor var jeg ikke med ham inn i sykebilen? sier Ann Evy Dueland.