NRK Meny
Normal

Bærum sykehus får kraftig kritikk etter at nyfødt døde

Flere rutinebrudd førte til at et spedbarn født på Bærum sykehus døde av multiorgansvikt på Rikshospitalet noen timer senere. Helsetilsynet kritiserer sykehuset og helseforetaket Vestre Viken på flere punkter.

Ingerid Herstad Nygaard, avdelingssjef for gynekologi og fødselshjelp ved Bærum sykehus.

RUTINESVIKT: Ingerid Herstad Nygaard, avdelingssjef for gynekologi og fødselshjelp ved Bærum sykehus, beklager på det dypeste etter at en nyfødt døde. Den nyfødte jenta skal ifølge Helsetilsynet ikke ha fått forsvarlig helsehjelp ved avdelingen.

Foto: Anette Holth Hansen / NRK

– Det som skjedde var utrolig trist og vondt for oss alle. Vi beklager på det dypeste overfor de pårørende at dette har skjedd, sier Ingerid Herstad Nygaard, avdelingssjef for gynekologi og fødselshjelp ved Bærum sykehus til NRK.

En tilsynsrapport fra Helsetilsynet konkluderer nå med at barnet som døde ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Både kommunikasjonen og rutiner sviktet, skriver Drammens Tidende.

– Dette er en hendelse som blir tatt alvorlig av oss. I dette tilfellet er det sykehuset selv som har varslet oss om en hendelsen som de oppfattet alvorlig, sier Gro Vik Knudsen i undersøkelsesenheten hos Helsetilsynet til NRK.

Ekstern jordmor fikk ansvaret

Utsiden av Bærum sykehus

Lokalsykehuset Bærum sykehus er en del av helseforetaket Vestre Viken.

Foto: Anette Holth Hansen / NRK

Da kvinnen skulle føde på Bærum sykehus oktober i fjor, hadde hun med en privat jordmor. Etter avtale med sykehuset skulle jordmoren lede fødselen, hvis det ikke oppstod komplikasjoner.

Til tross for flere tegn på at det ville bli en komplisert fødsel, var det den eksterne jordmoren som tok hånd om kvinnen. Helsetilsynet kritiserer sykehuset for at hun håndterte store deler av fødselen, til tross for komplikasjoner.

– Det var uklare avtaler mellom helseforetaket Vestre Viken og en følgejordmor som hadde ansvar for barnet under deler av fødselen, sier Knudsen i Helsetilsynet.

Bærum sykehus innrømmer at bruk av den eksterne jordmoren skapte forvirring om hvem som faktiske hadde ansvaret.

– Derfor har vi valgt å si opp ordningen med ekstern jordmor hos oss, sier Ingerid Herstad Nygaard ved Bærum sykehus.

Ingen hadde ansvar for å overvåke

Da den nyfødte jenta ble født, sluttet hun å puste og det ble satt i gang gjenoppliving. Blodprøver og undersøkelser viste at noe var galt, men til tross for det var det ingen som hadde ansvaret for overvåking av den nyfødte. Leger og jordmor gikk litt til og fra.

Helsetilsynet gir sykehuset kritikk for at det i mer enn halvannen time ikke er dokumentert systematisk overvåking av det alvorlig syke barnet.

Vi ser at det her har vært særlig mangelfull vurdering av hva som kan være risikofylt, og det gjelder både internt på den gjeldende avdelingen og på de andre sykehusene i helseforetaket, sier Knudsen i Helsetilsynet til NRK.

Bærum sykehus mener det ikke stemmer at ingen var hos barnet, men innrømmer at de ikke hadde kontroll på hvem som faktisk hadde ansvaret.

– Det var noen til stede hos barnet hele tiden. Jeg mener man tok det medisinske ansvaret for barnet, men ansvaret for hvem som skulle ta beslutningen for å flytte barnet var uklar, sier Herstad Nygaard.

For Bærum sykehus har selv ikke en egen intensivavdeling for nyfødte. De må flyttes til Drammens sykehus, som sammen med Bærum er en del av helseforetaket Vestre Viken.

Brukte tre timer

Flere leger brukte tid på å vurdere om jenta skulle sendes til Drammen sykehus eller Rikshospitalet. Til slutt ble jenta sendt til Rikshospitalet.

Helsetilsynet gir Bærum sykehus kritikk for at det tok over tre timer fra de bestemte seg for å overføre babyen til nyfødtintensiven på Drammen sykehus til hun faktisk ble overflyttet – og da til Rikshospitalet, fordi tilstanden var dramatisk forverret.

– Det er fordi man ønsket å gjøre flere undersøkelser av barnet, og avklare barnets tilstand bedre, sier Herstad Nygaard til NRK.

På Rikshospitalet fortsatte behandlingen, men tilstanden ble verre. Jenta fikk multiorgansvikt og den nyfødte babyen døde.

Har endret rutinene

Bærum sykehus sier de nå har gått nøye igjennom rapporten og endret rutinene sine.

– Vi har gått nøye gjennom den og laget helt nye prosedyrer for ansatte med ansvar for syke nyfødte barn, hvordan barnet eventuelt skal flyttes og hvem sykehuset skal kontakte, sier Herstad Nygaard ved Bærum sykehus.

Sykehuset har fått 12 uker på å gi en redegjørelse til Helsetilsynet. Etter dette vil Helsetilsynet vurdere om de skal lukke saken eller følge den opp videre.

– Godt rustet framover

Halvdan Aas, fagdirektør i Vestre Viken helseforetak

Fagdirektør i Vestre Viken helseforetak, Halvdan Aas.

Foto: Chetan Rastogi / NRK

Halvdan Aas, fagdirektør i Vestre Viken, beklager hendelsen og sier de etter kritikken har endret rutinene.

– Her var det flere ting som ikke fungerte som de skulle. Det vi kan gjøre er å legge alle forhold til rette så man har best mulig opplysninger for å kunne ta gode avgjørelser, sier Aas til NRK.

De har nå satt opp telefoner med direktelinje mellom avdelingene på de ulike sykehusene og innført videokonferanse.

Han mener sykehusene nå er godt rustet og sier at fødende kan føle seg trygge på at de får riktig oppfølging.

– Vi har lagt alle forhold til rette for at alle fødsler skal skje trygt. Etter denne hendelsen føler jeg at vi har fått på plass det som kunne svikte i en slik situasjon, sier Aas.