– Ahus brøt loven - 20-åring døde

Camilla Nymoen fikk ikke forsvarlig behandling da hun var lagt inn for å fjerne mandlene i september i fjor, ifølge tilsynsrapporten. Det som skulle være en rutineoperasjon gikk fryktelig galt, og 20-åringen døde på Rikshospitalet tre uker
senere.

– Vi mener det er en alvorlig sak og vi mener at det er helt klare brudd på kravene til å drive forsvarlig sykehusdrift, sier avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Gorm Grammeltvedt til NRK.

• Les også: Ahus avviser kritikk av uforsvarlig drift
• Les også: Ahus sliter med dårlig rykte

– Ikke forsvarlig kommunikasjon

Nå har Helsetilsynet vurdert hendelsen på Akershus universitetssykehus (Ahus). Konklusjonen er at sykehuset har brutt loven, og at en rekke alvorlige feil ble gjort:

• Faresignalene ble ikke vurdert, erkjent og fulgt opp i nødvendig grad.

• Pasienten skulle vært undersøkt, vurdert og fulgt opp av en erfaren anestesiolog før operasjonen.

• Sykehuset har ikke sikret forsvarlig kommunikasjon innen vaktteamet med reell tilgjengelighet.

• Kommunikasjonen om relevante og nødvendige opplysninger sviktet mellom avtroppende og påtroppende vaktteam.

Narkosen

Camilla Nymoens foreldre fortalte om sine opplevelser i en reportasje på TV 2 i juni. Datteren var i gang med studier på BI, da hun begynte å føle seg dårlig. Hun fikk påvist kyssesyken. Mandlene ble større, hun følte seg stadig dårligere, og til slutt måtte hun legges inn på Ahus for operasjon.

Det var da hun skulle få narkose at det gikk galt. Anestesilegen syntes Camilla virket dårligere enn hun hadde fått rapportert. Legen fikk likevel beskjed om at operasjonen skulle gjennomføres. Camilla var så tett i halsen at hun ikke fikk i
seg oksygen etter at narkosen ble satt. Hun fikk hjertestans og lungekollaps.

Må svare

– Kjernen i denne saken er at det ikke ble erkjent at det var en risikopasient, og at man da ikke hadde en høyere aktsomhet enn under en rutinemessig behandling. Dette var en svært syk pasient som etter vår vurdering burde vært vurdert av mer erfarne leger med spesialkompetanse, sier avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Gorm Grammeltvedt til NRK.

Helsetilsynet har ikke funnet grunn for å opprette tilsynssak mot legene eller mot noen andre av helsepersonellet. Men Ahus får beskjed om å gjennomgå hendelsen og vurdere hva som påvirket og bidro til uforsvarlige forhold for ansvar, kommunikasjon og samarbeid.

– Dette er først og fremst en sak som avslører mangelfulle rutiner og organisering ved sykehuset. Men vi har også konstatert at en av de involerte legene har handlet uforsvarlig. Vi har ikke funnet grunnlag for å opprette en egen sak mot legen. Det er sykehuset først og fremst som har sviktet, sier Grammeltvedt.

Sykehuset får en frist på to måneder til å utarbeide en redegjørelse og hvilke tiltak som er iverksatt eller skal iverksettes for å rette på lovbruddene.

– Kunne vært unngått

– Vi beklager dette så sterkt vi kan. Dette er et tragisk tap for familien, og det er en hendelse som ender så galt som den kan, sier avdelingssjef på anestesiavdelingen ved Ahus, Vegard Dahl, til NRK.

Sykehuset og de ansatte har vært preget av hendelsen, og er enig i at det ble begått feil i behandlingen av Camilla Nymoen.

– At behandlingen ikke er i overennsstemmelse med loven om god praksis og at den kunne vært unngått er vi enige i. Vi er først og fremst lettet over at helsetilsynsrapporten endelig kommer. Det har vært en stor belastning for oss hele hendelsen, og det at det har tatt såpass lang tid har heller ikke vært helt greit. Ikke minst føler vi at det har vært en belastning for de pårørende, som vi har dyp medfølelse for, sier Dahl.

– En kommunikasjonssvikt

Ahus har i det siste høstet mye kritikk for at sykehuset har for mange pasienter og høyt tidspress.

– Dess flere pasienter man har, dess flere uønske hendelser skjer. Jeg kan ikke si at akkurat denne hendelsen skyldtes at det var for mye å gjøre. Snarere har vi ikke hatt helt klarlagte retningslinjer og prosedyrer for hvordan vi skal rapportoverføre. Vi oppfattet heller ikke at denne pasienten var så dårlig som det viste seg at hun var. Det skyldes nok en kommunikasjonssvikt oss i mellom mer enn et ressursspørsmål.

Ifølge Dahl har Ahus gjort grep for å bedre rutinene ved sykehuset.

– Vi har siden hendelsen allerede innført en rekke tiltak for å forhindre at slike ting skal skje igjen. Vi jobber selvfølgelig også videre med andre tiltak som skal kunne kvalitetssikre jobben vår.