Nyfødt døde av surstoffmangel på sykehuset

Våren 2015 kom en førstegangsfødende kvinne til Sykehuset Østfold. Hun hadde et normalt svangerskap bak seg, og hun skulle føde ved lavrisikoenheten ved fødeavdelingen.

Ved ankomsten ble det tatt CTG, det vil si at barnets hjerteslag ble målt. Allerede her var det signaler på økt risiko for komplikasjoner. Kvinnen ble likevel ikke flyttet over til en annen enhet med høyere beredskap.

Døde av surstoffmangel

Helsetilsynet mener at rask fosterlyd kombinert med hyppige rier burde ha ført til bedre oppfølging og at jordmor burde ha konferert med lege.

Da det oppsto «avvikende forløp» i siste del av fødselen, ble ikke fosteret overvåket i tråd med god praksis.

– Avviket fra god praksis er så stort at det anses som uforsvarlig, skriver Helsetilsynet.

Barnet var livløst da det ble født. Og selv om det ble satt i gang gjenopplivning, døde barnet etter noen timer.

I tilsynsrapporen blir det slått fast at barnet døde av alvorlig asfyksi, altså surstoffmangel.

Uforsvarlig overvåkning

Helsetilsynet leverte i høst tilsynsrapporten på bakgrunn av dødsfallet.

– Helsehjelpen var for dårlig, sier assisterende direktør i Helsetilsynet, Heidi Merete Rudi.

– Fosteret ble ikke overvåket slik at man visste tilstanden til barnet hele veien. Man oppdaget da ikke risikoen, og involverte ikke lege i tide. Og da det endelig ble besluttet at hun skulle over på en annen enhet med høyere beredskap, så sviktet man også i å overvåke barnet i den prosessen.

Konklusjonen fra Statens helsetilsyn levner heller ingen tvil:

• Kvinnen fikk ikke forsvarlig og omsorgsfull fødselshjelp.
• Kvinnen ble ikke forsvarlig overvåket i hele fødselsforløpet.
• Vurderinger ved gjennomføringer av flytting av kvinnen fra B7 (lavrisiko) til B3 (høyrisiko) var uforsvarlige.

Avdelingen for lavrisikofødende ble lagt ned da sykehuset flyttet til nye lokaler på Kalnes.

Systemsvikt på sykehuset

Helsetilsynet fant brudd på sykehusets plikt til å legge til rette for de ansatte slik at de er i stand til yte forsvarlige tjenester.

• Sykehuset sørget ikke for at helsepersonell ved enheten for lavrisikofødsler var faglig oppdatert og kunne håndtere akutte fødsler.
• Sykehuset hadde ikke lagt godt nok til rette for forsvarlig overvåkning av fødsler ved B7.
• Det var uklare samhandlings-, tilkallings- og overflyttingsrutiner.

Assisterende direktør i Helsetilsynet Heidi Merete Rudi, bekrefter at de anser bruddene som systemsvikt.

– Ja. Vår konklusjon i saken er at sykehuset har brutt kravet om forsvarlig drift knyttet til denne saken.

– Kunne dødsfallet vært unngått hvis det tidligere hadde vært avklart at barnet ikke hadde det bra, og det hadde vært utført hastekeisersnitt?

– Vi skal være forsiktig med å uttale oss med sikkerhet om det. Men sannsynligheten for et lykkelig utfall hadde naturlig nok vært mye større dersom man hadde overvåket dette forløpet bedre og kunne iverksatt tiltak før situasjonen hadde blitt alvorlig og skade oppstått, forteller Heidi Merete Rudi.

Sykehuset ønsker ikke å kommentere saken

Sykehuset Østfold er tilbudt å komme med sin versjon av saken. De skriver til NRK:

«Vi velger å ikke kommentere tilsynsrapporten nå. Det er noen momenter i rapporten vi finner uklare, og vi har dermed bedt om et oppklarende møte med Helsetilsynet i januar.»