Og det går galt for ofte, bekrefter seniorrådgiver Knut Fredrik Thorne, i Helsetilsynet.
Han har flere eksempler på at medisiner som skulle vært svelget er gitt intravenøst.
– Pillene har blitt knust, og satt med sprøyte på pasienten.
Andre har fått andre pasienters medisiner. En pasient fikk anti-depressiva i stedet for hjertemedisin.
– Pasienten trodde selv at hun kom til å dø, og familien ble tilkalt for å sitte ved pasientens side. Det gikk fire døgn før feilen ble oppdaget, sier Thorne til NRK Østfold.
Les mer:
– Skal lite til før det går alvorlig galt
Ifølge rådgiver i Helsetilsynet i Østfold, Morten Slettmyr, var det kun Sarpsborg kommune som ikke hadde alvorlige feil med medisineringen.
Han ser svært alvorlig på resultatet av kontrollene.
– Sykehjemmene har de sykeste eldre som bruker mye medisiner. Da skal det veldig lite til før det får alvorlige konsekvenser, sier han.
Turnuslege alene - uten oppfølging
Helsetilsynet har blant annet avslørt at det er stor uklarhet om hvem som har ansvaret for riktig medisinering ved de fleste av sykehjemmene.
Ved en avdeling er en turnuslege som byttes ut hvert halvår, eneste faste lege.
– Det å la en turnuslege gå som en sykehjemslege alene uten oppfølging gjør at man ikke lenger er sikret kvalitet, sier Slettmyr, som hadde ansvaret for tilsynet.
Han forteller om slurvete journalsystemer, og uklarheter om hvem som gir hvilke medisiner, og hvordan de virker på pasienten.
– Det gjør at risikoen for feilbehandling blir stor, sier Slettmyr.
