Pasient med hjerneblødning ventet fem og en halv time

«Vi har kommet til at pasienten ikke har fått forsvarlig helsehjelp», er den knusende konklusjonen i en foreløpig rapport fra Statens helsetilsyn.

De har undersøkt hva som skjedde med en pasient som kom til sykehuset Østfold på Kalnes i Sarpsborg i august i fjor. Pasienten mistet bevisstheten i ambulansen, og på sykehuset fant legene raskt ut at vedkommende hadde en alvorlig hjerneblødning. De tok kontakt med Oslo universitetssykehus for at de skulle vurdere om pasienten burde opereres.

Da startet en lang rekke problemer.

Kaotisk kommunikasjon

Den nevrokirurgiske avdelingen i Oslo er nemlig delt mellom sykehusene på Ullevål og Rikshospitalet. I rapporten fra Helsetilsynet kommer det frem at Østfold-sykehuset synes det er vanskelig å vite hvilke av de to sykehusene de skal kontakte.

Denne gangen ringte de først Ullevål sykehus, men de ville ikke ta imot pasienten fordi de mente det ikke var behov for operasjon.

Det syntes legene i Sarpsborg var rart, så de kontaktet Rikshospitalet i stedet. Legene i Sarpsborg oppfattet at heller ikke dette sykehuset ønsket å ta imot pasienten. Derfor reiste luftambulansen tilbake til basen i Lørenskog, mens pasienten ble værende i Sarpsborg.

Etter en stund lurte imidlertid legene på Rikshospitalet på hvor det ble av pasienten. Det viste seg at de ønsket å ta imot pasienten, men beskjeden nådde aldri frem. Derfor måtte luftambulansen tilkalles for å fly tilbake til Sarpsborg og hente pasienten.

Det gikk ikke.

Luftambulansen hadde nemlig fått tekniske problemer, og pasienten måtte i stedet fraktes i ambulanse de ni milene til Oslo.

Dermed hadde det gått fem og en halv time fra pasienten kom til sykehuset i Sarpsborg til operasjonen i Oslo kunne starte.

– Brøt loven

Helsetilsynet peker blant annet på at dårlige norskkunnskaper hos legen som mottok pasienten på Kalnes gjorde kommunikasjonen vanskelig, og at viktige detaljer om pasienten ble misforstått på Ullevål.

De mener også rutinene ved Oslo universitetssykehus var for dårlige på flere områder. Blant annet mener Helsetilsynet at det var en komplisert og uklar oppgavefordeling mellom de nevrokirugiske avdelingene på Ullevål og Rikshospitalet. De mener i sum derfor at sykehusene har brutt Spesialisthelsetjenesteloven slik at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling.

Fagdirektør Helge Stene-Johansen ved sykehuset Østfold forteller at det skar seg på flere områder i denne saken.

– Det skortet på kommunikasjonen mellom oss og Oslo universitetssykehus, og også mellom Rikshospitalet og Ullevål, sier Johansen.

Han sier at sykehuset han jobber på allerede har gjennomgått saken grundig og tatt lærdom.

– Vi har også endret prosedyrene for behandling av hjerneslag og særlig hjerneblødning, sier Johansen.

– Veldig uheldig

Også på Oslo universitetssykehus har de tatt lærdom av episoden, sier klinikkleder på nevroklinikken, Eva Bjørstad.

– I dette tilfellet var det flere aktører som henvendte seg på kryss og tvers, og det var kommunikasjonsutfordringer helt fra start, sier Bjørstad.

I tillegg til en detaljert gjennomgang av hva som skjedde, har sykehuset hatt en arbeidsgruppe som skal sikre pasienter med hjerneblødning en enda bedre behandling.

Legene som har bakvakt får enda bedre tilgang til digitale overføringer slik at de kan følge opp sakene enda tettere. Dessuten har sykehuset gått gjennom rutinene på nytt for å tydeliggjøre ansvarsforholdet mellom Rikshospitalet og Ullevål.

– I denne saken ble det to kommunikasjonskanaler inn til oss. Det ble veldig uheldig, og vi vurderer hvordan vi kan minimalisere denne risikoen, sier Bjørstad.

Tilsynsrapporten konkluderer ikke med om forsinkelsen i behandlingen fikk negative konsekvenser for pasienten, som i tiden etter hjerneblødningen har vært på et sykehjem.