NRK Meny
Normal

Døde etter forsinket tilsyn på akuttmottak

Sykehuset Østfold får sterk kritikk etter å ha latt en pasient vente for lenge på akuttmottaket uten tilsyn.

Sykehuset Østfold

PASIENT DØDE. Ventetiden på akuttmottaket var fire ganger så lang som normert.

Foto: Åserud, Lise / SCANPIX

Det er Fylkesmannen i Østfold som kommer med kritikken etter å vurdert hva som skjedde da en mann kom til mottaket og senere samme dag døde av hjertestans.

Det tok rett og slett for lang tid før han kom videre til undersøkelse og behandling.

Elisabeth Lilleborge Markhus, Fylkeslege i Østfold

Mannen hadde kastet opp blod de siste dagene og hadde pusteproblemer, men ble sittende 44 minutter i akuttmottaket uten at hastegraden av sykdomsbilde ble vurdert.

Fylkeslege i Østfold, Elisabeth Lilleborge Markhus, forteller at behandlingen pasienten fikk avviker fra god praksis.

Fylkeslege Østfold

Fylkeslegen i Østfold, Elisabeth Lilleborge Markhus

Foto: Lars Hovland, Fylkesmannnen i Østfold

– Det er fordi den aktuelle pasienten fikk et betydelig forsinket tilsyn i akuttmottaket, og forsinkelsen innebar en stor risiko for alvorlige konsekvenser.

Satt 44 minutter i akuttmottaket og ventet på vurdering

Denne ettermiddagen var det stor pågang av pasienter til akuttmottaket, mange pasienter ankom samtidig - og det hastet for alle, ifølge sykehuset. Men det hastet også for pasienten som hadde kastet opp blod og som var akutt tungpusten.

–Han ble tatt imot og vakthavende sykepleier vurderte at han skulle prioriteres innen 10 minutter til det som kalles triage, som er en vurdering av alvorlighet eller hastegrad av det sykdomsbilde han hadde. Men det skjedde mye senere, forteller fylkeslegen i Østfold.

Da pasienten til slutt ble undersøkt, ble det påvist blodpropp i lungene. Senere samme dag fikk mannen hjertestans og døde.

Rutiner som ikke ble fulgt

Fylkesmannen i Østfold har nå konkludert med at Sykehuset Østfold har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

– Har sykehuset for dårlige rutiner når noe sånt som dette kan skje?

– Rutinene er forsvarlige, men de ble i dette tilfelle ikke fulgt, sier fylkeslegen i Østfold, Elisabeth Lilleborge Markhus.

Fylkeslegen understreker at sykehuset nå har gjort flere tiltak for å skjerpe inn rutinene. De har etablert bedre oversikt over de pasientene som venter på triage, og de har gjort en del tiltak for at det ikke skal skje på nytt.

Sykehuset beklager

Sykehuset Østfold hadde ikke anledning til å stille til intervju, men har i stedet sendt et skriftlig tilsvar til NRK Østfold.

« Sykehuset Østfold beklager at pasienten fikk forsinket tilsyn i akuttmottaket. Pasienten måtte vente 34 minutter lenger på tilsyn enn det våre egne prosedyrer tilsier, og vi tar dermed Fylkesmannens konklusjon om brudd på forsvarlighetskravet til etterretning.

Det var stor pågang av pasienter til akuttmottaket i dette tidsrommet. Mange pasienter ankom samtidig og med lik hastegrad. Det skapte forsinkelser, og pasienten måtte vente. Triageringen er riktig utført, men for sen. .Ved denne hendelsen er det riktig, som Fylkeslegen påpeker, at det tok for lang tid før pasienten fikk tilsyn. Årsaken var at det på tidspunktet var mange pasienter med lik hastegrad, og ventetiden økte.

Hendelsen ligger ett år tilbake i tid, og siden er det gjort flere endringer i akuttmottaket. Det er mer personell på jobb i akuttmottaket under presstider, og mer av personellet er satt av til triagering i presstider. Systemet for triagering er revidert. Opplæringstilbudet er forbedret. Blant annet i å trene «det kliniske blikk» til de som først møter pasienten i akuttmottakets resepsjon. Dette er viktig for å prioritere riktig til triage. Som ledd i forberedelsene til nytt sykehus, har akuttmottaket innført elektroniske tavler som gir medarbeiderne enklere oversikt over pasienter og deres hastegrad. Sykehuset er også i tett dialog med legevaktene for å forhindre at pasienter som ikke trenger innleggelse i sykehuset blir sendt til akuttmottaket.

Sykehuset Østfold beklager at pasienten fikk forsinket tilsyn i akuttmottaket. Det er et avvik fra våre prosedyrer. Når pasienten først var triagert og tattimott av legene, ble pasienten ivaretatt etter gjeldende prosedyrer. »

SISTE NYTT FRA ØSTFOLD: