Nå konstaterer Helsetilsynet i Østfold at Fredrikstad kommune har for dårlige rutiner når det gjelder opplæring av hjelpepleiere i forbindelse med utdeling av medisiner.
- Ga feil medisin
Ved et sykehjem i Fredrikstad ga hjelpepleierne medisiner til en pasient som ikke lenger skulle ha dem.
Pasienten hadde allerede fått medisiner, noe som fremgikk av medisinkortet. Men pasientens medisiner lå fortsatt i medisintralla.
- Da hjelpepleierne fant denne, trodde de at pasienten skulle ha medisinene, sier rådgiver ved Helsetilsynet i Østfold, Knut Fredrik Thorne.
De to hjelpepleierne - som nå har mistet myndigheten til å dele ut legemidler - ga også medisinen på feil måte.
- De trodde medisinen skulle gis gjennom en sonde som gikk ned i magen, men de tok feil, sier Knut Fredrik Thorne.
For dårlige på opplæring
Helsetilsynet i Østfold mener kommunen har brutt kravet når det gjelder opplæringen for hjelpepleierne i utdeling av medisiner til pasientene.
- Fredrikstad kommune har ikke hatt tilstrekkelig rutiner for utdeling av legemidler. Og de har heller ikke sikret at de ansatte har hatt den nødvendige kompetansen, sier han til NRK.
Rådgiveren i Helsetilsynet ser alvorlig på denne hendelsen, og mener at utfallet kunne vært ille.
- Dette var en alvorlig hendelse som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten, sier han.
Endret innholdet i medisinkurs
Fredrikstad kommune har satt i gang flere tiltak etter at dette ble kjent.
I tillegg til at de to hjelpepleierne ikke lenger får dele ut medikamenter, har de to også fått en advarsel.
Hjelpepleierne burde ha forstått at de ikke hadde tilstrekkelig kompetanse til å utføre medisineringen, skriver Helsetilsynet i tilsynspapirene.
- Kommunen har justert innholdet i det medisinkurset de har for sine ansatte, sier Thorne.