Jenta søkte hjelp hos fastlegen sin for å bli gravid, og skal da ha fortalt at hun hadde regelmessig seksuell omgang med en voksen mann.
Men selv ikke da hun ble gravid, ble politiet eller barnevernet varslet av fastlegen, jordmor, helsestasjon eller Sykehuset Østfold.
Først da hun var mange uker inn i graviditeten ble barnevernet involvert.
Fikk advarsel
Statens helsetilsyn opprettet fire tilsynssaker som følge av svikten rundt jenta.
I saken mot fastlegen skriver helsetilsynet at det er uakseptabelt at en lege bistår så unge jenter med å bli gravide.
De understreker at seksuell omgang med barn under 16 år er straffbart og peker på at fastlegen visste at jenta hadde regelmessig seksuell omgang med en voksen mann.
Helsetilsynet mener dette er så alvorlig at fastlegen burde ha meldt fra til barnevernstjenesten.
De påpeker også at fastlegen ikke har tatt noen form for selvkritikk eller lærdom av saken og har gitt legen en advarsel for å forhindre fremtidige lovbrudd.
Fastlegen beklager
Fastlegen sier hun frarådet jenta graviditet av helsemessige årsaker. Hun skriver til sitt forsvar at hun ikke hadde mistanke om barnemishandling, tvang eller lignende.
NRK har vært i kontakt med legen, som skriver at det ikke stemmer at hun ikke har tatt lærdom av saken.
– Jeg beklaget og sa at jeg ikke var kjent med systemet. Derfor sendte jeg pasienten videre til sykehuset med en gang slik at hun kunne bli fulgt opp av en spesialist. Nå er jeg kjent med systemet og beklager svikten. Man lærer hver dag av sine feil. Det som er viktig, er at vi finner svikten i systemet og prøver å behandle det.
Flere visste
Også jordmoren jenta først møtte på helsestasjonen har fått en advarsel. Heller ikke hun varslet barnevernet.
Jordmoren kontaktet vaktleder i barnevernet, men skrev ingen bekymringsmelding før hun avsluttet et vikariat på helsestasjonen.
Hun har klaget inn advarselen da hun mener dette handler om systemsvikt i flere ledd. Hun var ny i jobben og forteller at hun ikke var gjort kjent med helsestasjonens rutiner.
Jordmoren beklager belastningen hun har påført jenta og hennes barn.
Helsetilsynet har dessuten konkludert med at både Sykehuset Østfold og helsestasjonen har opptrådt uforsvarlig. De har begge brutt helselovgivingen ved å ikke tilrettelegge for ansatte slik at de overholder opplysningsplikten til barnevernet.
– Svakhet i systemet
Helsestasjonen den unge jenta var i kontakt med har endret sine rutiner etter tilsynssaken.
Ved Kvinneklinikken på Sykehuset Østfold har de tatt grep for å sikre varslingsplikten, forteller konstituert administrerende direktør Irene Dahl Andersen.
– Saken ble tatt på største alvor da den ble avklart for et par år siden, og helsetilsynet har meldt tilbake at de er fornøyd med måten vi fulgte den opp i ettertid. Helsetilsynet har sett en svakhet i systemet som det var viktig for oss å bli oppmerksom på. Rutinene for å sikre opplæring samt oppfølging av sakene vi melder har blitt mye bedre og er fortsatt et kontinuerlig fokusområde.
