Rapport om Kongsbergdrapene: – Helsehjelpen kom til kort

– Jeg tror dessverre at den oppfølgingen denne mannen fikk, er litt typisk for det som kan være tilfelle for en del pasienter med en svært alvorlig lidelse, sier Pål Iden, direktør i Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) til NRK.

En ny rapport fra Ukom slår fast at gjerningsmannen på Kongsberg fikk gå under radaren og at han ble overlatt til seg selv.

Da gjerningsmannen drepte fem mennesker på Kongsberg i 2021, hadde han for lengst dukket unna helsehjelp etter egen vilje. Han ville ikke ha hjelp. Dermed mistet den samlede helsetjenesten oversikten over hvor syk han egentlig var.

Det ble livsfarlig.

Overlatt til seg selv

De psykiatrisk sakkyndige har tidligere konkludert med at Espen Andersen Bråthen lider av paranoid schizofreni.

Allerede i 2005 ble han diagnostisert med en alvorlig psykisk lidelse. Senere ble han i en periode underlagt tvungen psykisk helsevern.

Men fra 2019 mente han selv at han ikke trengte behandling.

Samarbeidet må bli bedre

Rapporten slår fast at helsetjenesten ikke hadde tilgang til viktige opplysninger som både pårørende og politiet satt på.

At det er et problem, er Iden ikke i tvil om.

– Jeg tror det er selve kjernen her. Nemlig at man ikke har gode nok ordninger for å innhente opplysninger fra andre, og å sette seg ned og samarbeide med andre. Når det er er vanskelig å få til et samarbeid med pasienten, er det desto viktigere å få til et samarbeid rundt pasienten, svarer Iden.

Han sier at samarbeidet må involvere familien, politiet og nærmiljøet slik at bildet av pasienten blir tydeligere.

– Man må ta beslutninger på et bedre grunnlag enn man gjør i dag, slår Iden fast.

Han tror usikkerhet hos helsepersonell knyttet til begrensninger i taushetsplikten kan være en årsak til at samarbeidet ikke fungerte.

Ifølge rapporten skjønte ikke gjerningspersonen selv hvor syk han var, og kommunikasjonen mellom politi, pårørende, fastlege og de kommunale helsetjenestene var altfor dårlig.

– Det er vår klare anbefaling at kommunikasjonen mellom etatene må snakke bedre sammen, sier direktøren i Ukom og fortsetter:

– Det gjelder selvsagt ikke bare i den tragiske hendelsen på Kongsberg, men i alle saker der en person med alvorlig psykisk lidelse kan bli voldelig.

– Enkelttjenestene overfor en pasient kan være så gode de bare vil, men det hjelper ikke hvis man bommer på helheten. Man må se på pasienters kontinuerlige behov for behandling. Det er for lett å slippe taket når den ene helsetjenesten henviser til den neste. Forut for Kongsbergdrapene var det helheten som ikke fungerte, sier Iden.

I mars 2022 konkluderte Statsforvalteren i Oslo og Viken med at Bråthen fikk forsvarlig helsehjelp.

Vil ta lærdom

På Kongsberg sitter kommunaldirektør Per Morstad og erkjenner at kommunen må bli bedre på samarbeid.

– Det er lett å se at vi kunne gjort dette bedre forut for de tragiske drapene, og nå ser vi fremover der vi har dette høyt oppe på dagsordenen, sier Morstad.

Han erkjenner også at temaet er vanskelig når en pasient motsetter seg behandling.

– Burde vi vært tøffere? Kunne vi brukt tvangsmidler? Det er enkelt å være etterpåklok, men vi skal ta lærdom av det vi ikke var flinke nok til. Det kan jeg love, sier kommunaldirektøren.

Tar det ikke som kritikk

Ordfører i Kongsberg, Kari Anne Sand, sier det er mye å ta med seg fra rapporten videre.

– Ikke minst av læringspunkter mellom helseetatene, både statlige og kommunale, og vis-à-vis politi og hele samfunnet. Det sier oss også noe om hvor viktig det er å få landet det med samtykkekompetanse. Dette var jo en person som ikke ville ha hjelp av helsevesenet.

Sand tror at taushetsplikten i noen tilfeller setter en unødvendig streng grense og at dette fører til at helsetjenesten og hjelpeapparatet ikke snakker godt nok sammen.

– Tar du det som kritikk det som kommer i rapporten?

– Nei, jeg gjør ikke det. Men man må ta det som læringspunkter. At vedkommende ikke ønsket helsehjelp og var samtykkekompent, satte egentlig helsetjenesten sjakk matt.

– Kunne tragedien vært unngått?

– Det var tragisk det som skjedde. Ingen rapporter er entydige rundt det, så det tør jeg ikke svare på, avslutter Sand.

– Helheten glapp

I evalueringsarbeidet etter drapene frikjenner statsforvalteren helsetjenestene. Gjerningsmannen fikk forsvarlig helsehjelp, heter det i konklusjonen. Men Pål Iden i Ukom mener det er for enkelt:

– At enkelttjenestene i helseapparatet hver for seg er gode, hjelper ikke når helheten forsvinner, sier Iden. Her var det helheten overfor han som senere ble gjerningsmann som glapp, mener han.