Thomas tok sitt eget liv da han var innlagt i psykiatrien – sykehuset får knusende kritikk

– Thomas er død. Han får vi aldri tilbake. Det toget har gått. Men det kommer så mange etter Thomas. Det er for dem vi ønsker å belyse at praksisen er så vanvittig.

Det sier Kim Christophersen, tydelig preget.

Broren hans tok livet sitt da han var innlagt på psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Østfold i 2019.

Han ble 34 år gammel.

– Det er det vi frykter mest av alt, fordi det er helt uopprettelig. Det er tap av liv, det er et forferdelig tap for pårørende, og det skaper sorg og rystelse i personalet, sier Kari Gjelstad.

Hun er konstituert klinikksjef for psykisk helsevern og rusbehandling ved sykehuset.

Brøt loven

NRK har fått innsyn i tre tilsynsrapporter som har vurdert behandlingen Thomas fikk da han var innlagt ved sykehuset.

To fra Statsforvalteren i Oslo og Viken og én fra Statens helsetilsyn. Rapportene tar for seg tre forskjellige perioder: Sommeren 2018, høsten 2018 og vinteren/våren 2019.

Alle konkluderer med det samme:

Sykehuset Østfold har brutt loven – ved å ikke tilby Thomas forsvarlig helsehjelp.

Helsetilsynet konkluderer dessuten med fire andre lovbrudd.

Gjelstad sier til NRK at de har tatt tilbakemeldingene fra fylkeslegen og Helsetilsynet til etterretning.

– Det høres litt sånn avvisende ut. Men vi tar det innover oss, og vi har verken tilbakevist eller argumentert mot noe av det de har sagt. Rapportene viser at det har skjedd svikt i flere ledd i behandlingen, og vi bruker det aktivt i forbedringsarbeidet, forklarer hun.

Verste tilbakemelding noensinne

Sykehuset får kritikk for mangler i det selvmordsforebyggende arbeidet, og for at familiens innspill ikke ble tatt med i vurderingen av Thomas sin helsetilstand.

Helsetilsynet mener den avdekkede svikten medfører fare for svikt i lignende saker.

– Det er ikke ett enkelt forhold der sykehuset dummet seg ut. Det har vært en gjennomgående svikt hele veien, mener Kim Christophersen.

Han får støtte fra advokat Helge Hjort, som har mange års erfaring med helse- og pasientrett.

– En mer alvorlig uttalelse enn dette er det vel ikke mulig å få for et sykehus.

Hjort har tidligere har vært engasjert i saken, både for Thomas, og familien i etterkant av Thomas sitt dødsfall.

Klinikksjef Kari Gjelstad forteller at så vidt hun kjenner til, er dette er den mest omfattende tilbakemeldingen de har mottatt noensinne.

– Vi har heller aldri fått en tilbakemelding, tror jeg, som har vært så kritisk til systemet vårt som denne, sier hun.

– Var litt tilbakeholden

Familien beskriver Thomas som en morsom, smart og behjelpelig fyr. Broren Kim husker godt jakt- og fisketurene de reiste sammen på.

Moren, Tone Christophersen forteller at Thomas alltid var litt tilbakeholden. Han ville ikke være til bry. Men i 2017 forandret han seg mye.

Den sommeren gikk Thomas gjennom et samlivsbrudd. Etter hvert begynte han å slite med paranoide vrangforestillinger. Våren 2018 kontaktet familien helsevesenet for å skaffe Thomas hjelp.

Det ble starten på en kasteball-tilværelse mellom ulike psykiatriske avdelinger og flere forskjellige behandlere.

Dolket i ryggen

En septemberkveld i 2018 ble Tone – uten forvarsel – knivstukket to ganger i ryggen. Det var hennes egen sønn som sto bak.

Men Tone var ikke sint på sønnen som nettopp hadde dolket henne i ryggen. Hun forsto at Thomas var alvorlig sinnslidende, og prøvde derfor å roe han ned, ved å fortelle hvor glad hun var i han.

– Jeg tenkte at «nei, du er jammen syk. Så syk du er.» Hadde ikke jeg skjønt at han var syk, så hadde dette endt helt annerledes. Han var ikke sint heller, tydeliggjør Tone.

Vet ikke om det var et engangstilfelle

På et halvt år forsøkte Thomas å ta sitt eget liv fire ganger.

Sykehuset mente han hadde en forhøyet selvmordsrisiko da han ble tvangsinnlagt i februar 2019. Likevel valgte de å ikke innføre forebyggende tiltak.

I april dro behandleren med ansvar for Thomas på ferie. Thomas ble sittende på sykehuset uten en behandler som hadde ansvar for å følge ham opp.

Det var ingen rutiner som sikret at pasienter fikk en ny ansvarlig behandler ved ferieavvikling.

19. april 2019 tok Thomas sitt eget liv på sykehuset.

Sykehuset fulgte ikke retningslinjene for regelmessig tilsyn da Thomas ble funnet død. Han skulle hatt tilsyn hver time.

Da Thomas ble funnet livløs hadde det gått halvannen time.

Gjelstad forklarer at det manglende tilsynet var en svikt i systemet i forbindelse med et vaktskifte.

– Jeg vet heller ikke om dette var en engangssvikt, eller om det var vanlig at man var litt mindre oppmerksom rundt dette. Det kan jeg heller ikke si noen ting om, for jeg vet ikke. Men det jeg vet, er at det ikke må skje.

Over 50 selvmord

Totalt har 51 personer tatt livet sitt mens de har mottatt behandling fra Sykehuset Østfold siden 2015.

Av disse har åtte personer tatt sitt eget liv inne på sykehuset. Sist gang var i 2019.

Likevel sier klinikksjef Kari Gjelstad at det ikke skal være mulig å ta livet av seg på en psykiatrisk avdeling.

– Hvorfor skjer det da?

– Noen ganger skal det så lite til. Noen ganger er pasientens vilje til å gjøre noe sterkere enn vi klarer å forutse. Noen ganger gjør vi feilvurderinger av alvorlighetsgraden. Vi gjør de tiltakene vi kan, men det er ikke alltid det strekker til i enkeltsituasjoner, sier Gjelstad.