Litt tidligere på det som kunne blitt en fatal januardag i fjor, hadde da 24 år gamle Jonas Ekdahl kommet inn på Akuttmottaket ved Sykehuset Buskerud i Drammen etter et fall i slalåmbakken. Han hadde fått skulderen ut av ledd.
På grunn av store smerter fikk han smertestillende av legen som skulle dra på plass skulderen.
– Veldig kort tid mellom hver dose
Jonas fikk først én sprøyte med det morfinlignende medikamentet Ketorax.
– Jeg reagerte ikke noe særlig på det, så de ga meg en sprøyte til. Men jeg reagerte fortsatt ikke. De lot det gå veldig kort tid mellom hver dose. Så ga de meg en tredje sprøyte. Da begynte sykepleieren å spørre om det ikke gikk litt fort frem, men legen mente at det var greit. Etter det husker jeg ikke mer, sier han til NRK.
Ketorax kan virke hemmende på pustesenteret, og pasienter som får Ketorax, skal derfor overvåkes nøye etterpå.
Jonas Ekdahl fikk tilsyn, men ble ikke overvåket, til tross for at han hadde fått store doser av det sterke medikamentet.
– Jeg fikk nesten ikke puste. Det ble oppdaget av en sekretær på sykehuset som tilfeldigvis gikk forbi.
Jonas måtte få motgift, og det ble gitt livreddende behandling.
Fikk ikke vite at han holdt på å dø
Halvdan Aas, klinikkdirektør i Vestre Viken helseforetak, sier at Jonas fikk altfor mye smertestillende.
Klinikkdirektør Halvdan Aas innrømmer at det ikke oppfattes som trygt at det er en tilfeldig forbipasserende som oppdager at en pasient ser livløs ut.
Foto: Hege Therese Holtung / NRK– Doseringen var uvanlig høy, de burde ha gitt mindre doser enn det han fikk. Den viktigste bivirkningen er at Ketorax kan påvirke pustesenteret, slik at man puster dårlig. Det er helsepersonellet veldig klar over og skal passe på. Man kan håndtere det, men det krever at man overvåker pasienten godt, sier Aas til NRK.
Selv fikk ikke Jonas vite at han hadde holdt på å dø da han senere våknet opp på intensivavdelingen.
Han visste ikke hvor dramatisk det hadde vært før han leste en sak i Drammens Tidende fire måneder etter, og skjønte at saken måtte handle om ham.
Lignende feil i samme helseforetak
Det var ikke den første alvorlige feilen som ble begått i dette helseforetaket.
Fire måneder før Jonas kom inn med skulderen ute av ledd, døde 22 år gamle Benjamin Lie etter det som skulle være en relativt ukomplisert kneoperasjon.
Også han hadde fått store mengder Ketorax. Kombinasjonen av mye smertestillende og manglende tilsyn fra sykehusets personale ble fatal.
(Artikkelen fortsetter under bildet)
Benjamin Lie i sykesenga etter kneoperasjonen. Morgenen etter ble han funnet død. Helseforetaket Vestre Viken fikk en halv million kroner i bot etter dødsfallet.
Foto: Unni Tobiassen Lie (Privat) / NRKTo lignende saker i samme helseforetak. Den ene endte med en ung manns død, den andre med at en 24-åring overlevde etter å ha vært døden nær.
- Les også:
– I tilfellet Jonas har vi gått gjennom saken med den aktuelle legen, og så må vi alle ta lærdom av dette. Men utover det har det ikke fått noen konsekvenser for legen i forhold til sykehuset, sier Halvdan Aas.
Jonas Ekdahl vil nå gå videre med saken og klage den inn for Statens helsetilsyn.
– Jeg tenker at jeg hadde flaks. Det er små marginer som skiller mellom liv og død. Jeg var heldig, dessverre var Benjamin det stikk motsatte.
- Se Brennpunkt, som handler om pasientsikkerhet, på NRK1 klokken 19.45 i kveld eller i nett-tv her.
