Tidligere denne uken kunne VG fortelle at en tilkallingsvikar ved Villa Skaar på Eidsvoll etter én vakt sendte et varsel til Helsetilsynet om det vedkommende mente var brudd på smittevernet på sykehjemmet.
– Smittede personer gikk rundt som de ville og dørene sto helt åpne, fortalte varsleren til avisen.
Av dokumenter NRK har fått delvis innsyn i, kommer det frem at tilkallingsvikaren først forsøkte å varsle Helsetilsynet 17. november. Da hadde allerede seks beboere ved sykehjemmet dødd som følge av covid-19. Tre dager senere, 20. november purret varsleren på tilsynet.
Først 23. november, altså seks dager etter at varsleren opprinnelig tok kontakt med Helsetilsynet, fulgte tilsynet opp saken med vedkommende – og sykehjemmet. I mellomtiden hadde det dødd ytterligere to beboere ved sykehjemmet. Samtlige beboere og flere ansatte hadde fått påvist smitte.
– Den digitale kommunikasjonen sviktet
Helsetilsynet har sendt NRK en tidslinje som redegjør for varslingen og oppfølgingen av den.
– Den viser at årsaken til at informasjonsinnhentingen ble forsinket, er at den digitale kommunikasjonen med varsleren sviktet, heter det i en e-post fra kommunikasjonsdirektør Nina Vedholm.
Dette er tidslinjen. Helsetilsynets opplysninger står i kursiv:
- Tirsdag 17. november 2020. kl. 22:41.
E post til varsel@helsetilsynet.no fra skjema på Helsetilsynets internettside.
Basert på informasjonen NRK har fått innsyn i, ser det ut til at denne e-posten inneholder varslerens navn, telefonnummer og e-post, samt informasjon om at varsleren er helsepersonell på et sykehjem. Det står ingen informasjon om hvilket sykehjem varsleren er tilknyttet.
NRK er ikke kjent med varslerens identitet.
- Onsdag 18. november 2020. Kl 10:20
E-post til ovennevnte varsler der Helsetilsynet ber om at informasjon om hendelsen registreres i nettbasert løsning (melde.no) (Dette er en ny meldeordning som er under utrulling).
NRK har ikke sett denne e-posten.
- Fredag 20. november 2020. kl. 13:46
E post til postmottak@helsetilsynet.no der helsepersonellet som varslet etterspør kontakt.
NRK har fått se denne e-posten. Varsleren skriver:
«Hei!
Jeg sendte inn et varsel og fikk beskjed om at jeg kom til å bli kontaktet ila noen dager. Har ikke hørt noe etter dette.
Er snakk om et grovt, tidskritisk varsel.»
- Mandag 23.november 2020. ca. kl. 11:00
Telefonsamtale med helsepersonellet som varslet. Det oppklares at e-post fra Helsetilsynet ikke har kommet fram til mottaker.
- Mandag 23. november 2020 kl. 11:07
E-post til varsler der saksbehandler skriver at han møter telefonsvarer når han ringer igjen og ber om at vedkommende tar kontakt på telefon.
NRK har ikke sett denne e-posten.
- Mandag 23.november 2020 kl.?
Telefon fra helsepersonellet som varslet om ønske om å snakke med saksbehandler kl. 15:00.
- Mandag 23. november 2020. ca. kl. 15:00
Saksbehandler ved Statens helsetilsyn innhenter opplysninger fra helsepersonellet som varslet. Saksbehandler ringer også ledelsen ved sykehjemmet og innhenter informasjon om situasjonen.
Først etter seks dager ble Helsetilsynet gjort kjent med hvilke forhold varsleren ville melde fra om, og hvilket sykehjem det dreide seg om. Dette på grunn av sviktende digital kommunikasjon, opplyser Helsetilsynet.
Ifølge Vedholm skal varslere, i tråd med rutinene i den nye elektroniske meldeordningen melde.no, selv legge inn informasjon i den nettbaserte løsningen. Dersom ikke informasjonen som legges inn er tilstrekkelig til å ta stilling til den tilsynsmessige oppfølgingen av den varslede hendelsen, tar Helsetilsynet kontakt med vedkommende på telefon, opplyser hun.
– Her kom det altså ingen informasjon i den nettbaserte løsningen, og varselet ble ikke ytterligere fulgt opp fra oss før varsleren purret på svar. Før vi fikk kontakt med varsleren, var det ikke kjent for oss hvilket sykehjem dette dreiede seg om, eller hva saken gjaldt.
NRK har spurt Helsetilsynet om hvordan de vurderer at det gikk seks dager fra varsleren forsøkte å informere dem om situasjonen på Villa Skaar Valstad til de tok kontakt med sykehjemmet.
NRK har også spurt Helsetilsynet om hvorvidt det var tilstrekkelig informasjon i den første e-posten registrert fra varsleren til at vedkommende kunne bli kontaktet umiddelbart og om varslingssystemet fungerer godt nok når det går seks dager fra et varsel blir levert til det følges opp. Det er også stilt spørsmål om hvordan tilsynet stiller seg til at varsleren selv purrer om en sak som vedkommende betegner som «grov og tidskritisk» og om de har handlet raskt nok i denne saken.
Vedholm opplyser at Helsetilsynet ikke er tilgjengelige for flere opplysninger eller intervju fredag.
Kommunen var allerede involvert
Smitteutbruddet som førte til tre tunge uker på Villa Skaar Valstad ble først oppdaget 4. november, da tre ansatte fikk påvist covid-19. I løpet av snaue tre uker døde ni beboere ved sykehjemmet av koronaviruset, og samtlige beboere ble smittet. I tillegg fikk 26 ansatte påvist korona.
VG har publisert oversikt over hendelsesforløpet og tekstmeldingene som ble sendt mellom kommuneoverlegen i Eidsvoll, Carl Magnus Jensen, og bestyrer Marianne Stenberg i perioden. Tekstmeldingene dokumenterer at det var dialog mellom Villa Skaar Valstad og kommunen mens smitten bredte seg.
Kommuneoverlegen varslet selv Helsetilsynet om situasjonen tirsdag 24. november.
– Jeg har varslet Helsetilsynet, men da med bakgrunn i at dette er en alvorlig hendelse med store konsekvenser. Ikke fordi jeg har mistanke om kritikkverdige forhold ved Villa Skaar, sa Jensen tidligere denne uken.
Sykehjemsledelsen sier at de har hatt smittevern øverst på agendaen på alle sine hjem. Per 27. november er 13 av beboerne ved Villa Skaar Valstad friskmeldt, opplyser VG.
Ikke mulig i de lokalene
I et intervju med NRK lørdag sier kommuneoverlege Carl Magnus Jensen at han tror uansett at smitteutbruddet ved hjemmet ville ha skjedd.
– Å få til å ta tak i det og endre og gjøre isolering av syke på en god nok måte, er veldig utfordrende og egentlig ikke mulig i de lokalene.
Kommuneoverlegen ventet med å sende varselet.
–Jeg avventet også med å sende varselet til jeg hadde kapasitet til det. Og behovet for et tilsyn er mer et langsiktig behov for å få en nøye gjennomgang av hvordan en sånn tragisk hendelse kunne finne sted, sier kommuneoverlegen.
