Flyene var på vei mot hverandre i samme høyde uten at kapteinene ble varslet av kontrollsentralen på Røyken, som er ansvarlig for varslingen i dette luftrommet, ifølge en rapport fra Statens havarikommisjon for luftfart.
KLM-flyet svarte ikke
Vakthavende flygeleder har forklart at han «fikk sjokk» da han plutselig oppdaget at flyene på radarskjermen lå i samme høyde på kryssende kurs. Han trodde inntil da at flyene lå i hver sin høyde.
De to flyene var 40 sekunder fra å kollidere da flygelederen kalte opp begge flyene og ga instruks til om å svinge 30 grader til høyre.
Kun SAS-flyet besvarte oppkallingen og svingte til høyre. Besetningen på KLM-flyet svare ikke på oppkallet.
Rapporten presiserer at flygeleder først kalte opp feil KLM-fly, nemlig «KLM1144», i stedet for «KLM1174», men rettet det til « ... 74» etter kort tid. Likevel besvarte ikke KLM-flyet oppkallet.
Kollisjonen ble avverget
Omtrent samtidige slo flyenes egne såkalte antikollisjonssystem, TCAS, inn og varslet om kollisjonsfaren. Denne instruerte SAS-flyet å stige og KLM-flyet til å synke.
Sammenstøtet ble avverget ved at flygerne fulgte instruksjonene fra det automatiske antikollisjonssystemet, og høydeforskjellen mellom flyene dermed var litt over 3000 meter da de møttes. I tillegg førte SAS-flyets høyresving til at det var en vertikal atskillelse på om lag 300 meter.
SAS-flyet var på vei fra København til Washington med 258 passasjerer og 13 besetningsmedlemmer.
KLMs Fokker 70-fly var på vei fra Trondheim til Amsterdam med 76 passasjerer og et ukjent antall besetningsmedlemmer.
- LES OGSÅ:
Visuell kontakt
De to flyene hadde visuell kontakt med hverandre, mens radarskjermene hos flygelederen blinket rødt.
Det er ikke kjent om KLM-besetningen noen gang hørte instruksjonene fra flygeleder om å svinge 30 grader, men de fulgte i alle fall den automatiske instruksjonen om å synke.
Selv har flygerne i det nederlandske flyet rapportert at de så SAS-flyet, og mente de var på samme høyde med en avstand mellom dem på kun 360 meter.
SAS-besetningen har forklart at de mottok instruksjon fra Oslo kontrollsentral om å svinge 30 grader til høyre. De så et fly «klokka ett» i retning mot dem, og at displayet i cockpiten viste at de lå i samme høyde i det de fikk den automatiske instruksen og å stige.
Flygelederen som var ansvarlig for luftrommet over Sørlandet har lang erfaring som flygeleder. Han har rapportert at han følte seg opplagt den aktuelle dagen, og at han hadde sovet godt natten i forveien.
Det er ikke rapportert om tekniske problemer med de involverte flyene, som begge hadde oppdatert antikollisjonssystemer om bord.
Alvorlig hendelse
Havarikommisjonen betegner hendelsen den 7. januar 2006 som en alvorlig luftfartshendelse.
De mener at årsakene til at ikke kollisjonskursen ble oppdaget tidligere kan knyttes til flysikringstjenesten. Det skal blant annet ha vært svakheter ved systemet som skal avverge kollisjoner i luften. Det vanskeliggjorde flygelederens konfliktsøk.
Det er også avdekket at det bakkebaserte sikkerhetsnettet STCA (Short Term Conflict Alert), som skulle varsle flygelederen dersom fly i luften er nærmere hverandre enn en viss avstand, varslet senere enn man hadde forutsatt.
Avinor har i etterkant av hendelsen iverksatt flere tiltak for å bedre sikkerheten og hindre lignende hendelser.
Havarikommisjonen mener derfor at lignende hendelser ikke skal kunne skje igjen. Og rapporten, som nå er offentliggjort, har ingen ytterligere råd om kollisjonssikkerheten i lufta.