Nøyaktig ett år etter godsvognulykka på Sjursøya la Statens Havarikommisjon for Transport i dag fram den endelige rapporten der de har gransket ulykka.
Vognene endte sin ferd i sjøen etter at de hadde knust både hus og kjøretøyer, og etter ulykka hadde tre personer mistet livet.
Foto: Nyhetsspiller24. mars i fjor ble det slått katastrofealarm i Oslo. Ingen kunne stanse de 16 godsvognene som raste ukontrollert mot havna fra Alnabru. Vognene endte sin ville ferd i havneområdet på Sjursøya, og der tok ulykken tre menneskeliv og flere personer ble skadet.
Den foreløpige rapporten fra Havarikommisjonen pekte på manglende kommunikasjon som den utløsende årsaken til at godsvognene begynte å trille. Togekspeditører og skiftepersonell hadde ikke god nok kontroll og kommunikasjon.
Les den endelige rapporten: Rapport om vognstammer i drift fra Alnabru til Sydhavna
I den endelige rapporten peker kommisjonen på at dette ikke er det eneste som var feil. Grunnforutsetningen slik de ser det var at Alnabru godsterminal ble brukt på en ny måte uten at det var gjort endringer for å opprettholde sikkerheten.
– Grunnforutsetningen for at ulykken kunne skje var etter SHTs oppfatning at Alnabru ble brukt på en måte som opprinnelig ikke var tiltenkt. Det var en følge av strukturendring og vekst i godstrafikken med jernbane og manglende ombygging/utbygging av anleggene i tråd med utviklingen, skriver Havarikommisjonen i sin rapport.
De mener at godsterminalen burde vært bygget om. For med økt godstrafikk kunne den ikke brukes uten at det gikk utover sikkerheten, og de peker på politikere og Jernbaneverket som ikke har prioritert en slik ombygging.
– Både politiske prioriteringer og Jernbaneverkets egen prioritering av godstrafikk har hatt betydning for at ombygging/utbygging ikke var iverksatt, skriver de i sin oppsummering.
Slik ble ulykka rekonstruert etter at det hadde gått fryktelig galt.
– Manglende tradisjon for rapportering
Havarikommisjonen kritiserer også både godsselskapet CargoNet og Jernbaneverket for å ha for dårlige systemer og for dårlig kultur på å ta sikkerhet alvorlig.
– Manglende systematikk i behandlingen av sikkerhetskritisk informasjon er et gjennomgående trekk i undersøkelsen både for Jernbaneverket og CargoNet AS, skriver de.
Ifølge kommisjonen gjorde dårlige systemer for å følge opp sikkerhet i begge bedriftene til at de ikke oppdaget før ulykken hvordan godsterminalen og bruken av den hadde fundamentale feil.
– Det var manglende tradisjon for rapportering av hendelser, skriver de om at hverken CargoNet eller Jernbaneverket var flinke til å ta inn meldinger om sikkerhetskritiske feil og ta tak i dem i systemer som bedrer sikkerhet.
Les også:
|
Også Jernbanetilsynet som har ansvaret for å kontrollere at disse virksomhetene faktisk tar sikkerheten på alvor får kritikk.
– Gjennom undersøkelsen har SHT avdekket at Alnabru ikke synes å ha blitt tilstrekkelig “sett” av Statens jernbanetilsyn, skriver kommisjonen.
De mener tilsynet burde hatt en mer aktiv rolle i arbeidet med å sikre en sikker drift av jernbanedriften på godsterminalen.
– Selv om ansvaret for sikkerheten ligger hos jernbanevirksomhetene, etterlyser SHT likevel en noe mer proaktiv rolle i tilsynet med hvordan virksomhetene ivaretar dette ansvaret, skriver kommisjonen som mener dette kan være med på å hindre risiko for såkalte storulykker.
Går mot rettsak
Både CargoNet og Jernbaneverket har fått kraftig kritikk etter ulykken, og begge ble i fjor høst ilagt forelegg fra politiet.
Les:
Menneskelig svikt med feil i kommunikasjonen mellom aktører anses som utløsende årsak til ulykken. Det blir likevel påpekt fra kommisjonen at systemene som skulle hindre ulykker hadde blitt bygget ned, noe som kunne være et resultat av at krav til effektiv trafikk var satt foran sikkerhet.
Les:
Jernbaneverket valgte å betale boten de fikk fra politiet på 15 millioner kroner, men CargoNet på sin side ville ikke vedta forelegget.
Dermed går det mot at godsselskapet må møte i retten. En rettsak er satt opp i Oslo tingrett i mai i år.
CargoNet sier til NRK at de ikke kan kommentere rapporten fra Statens Havarikommisjon fordi den blir en del av grunnlagsmaterialet for rettsaken mot selskapet i mai.
Se video: De pårørende har ikke hørt fra Jernbaneverket om en eventuell oppreisning.
Et tungt år på kaia
Ett år etter dødsulykken ved Sjursøya sliter fortsatt arbeiderne på Bekkelagskaia med det som skjedde.
– Det vanskeligste er det som skjedde med venner av dem som ble borte, noen sliter enda, sier Kjell Kroken som jobber ved Oslo Container Terminal.
Les også: |
