I 2011 bestemte Statens legemiddelverk at norske pasienter skulle bytte ut hjertemedisinen digitoksin med digoksin, etter en periode med leveringsvansker.
Endringen førte til en betydelig økning i antall henvendelser om forgiftning, skriver Tidsskriftet til Den norske legeforening, som har publisert den nye studien.
– Vi er trygge på at ni dødsfall er relatert til medisinbyttet. Siden dette er en eldre pasientgruppe, som i utgangspunktet er syke, så tror jeg at det kan være andre dødsfall som ikke er fanget opp, sier en av artikkelforfatterne, Christian Haga til NRK.
– Mangelfull planlegging og beredskap
Ni hjertepasienter skal ha dødd på grunn av bivirkninger knyttet til bruk av digoksin, digitoksin eller begge. Legemiddelet skal ha vært utløsende årsak, ifølge Regionale legemiddelinformasjonssentre (Relis).
I flere tilfeller skal det ha vært feil bruk og for høy dosering av den nye hjertemedisinen, som var et sterkere legemiddel, beskriver studien.
– Dette er en medisin hvor det ikke er så veldig stor forskjell på mengden man skal ha for å få ønsket effekt, og mengden som gjør deg syk. Får man altfor mye av det, så oppstår forgiftning som pasienten kan dø av, sier Haga.
De fleste pasientene var eldre, som ofte også brukte andre medisiner. Overgangen til et nytt legemiddel hos denne gruppa var derfor spesielt utfordrende, skriver artikkelforfatterne.
Studien konkluderer med at informasjonen om dosering av legemiddelet burde ha vært bedre på grunn av styrkeforskjellen på legemidlene.
De mener det også var mangelfull planlegging og beredskap under medisinskiftet.
– Vanskeligste legemiddelmangelsaken vi har hatt
– Dette viser hvor farlig legemiddelmangel kan være, sier Steinar Madsen i Statens legemiddelverk til NRK.
Ifølge Madsen er dette den vanskeligste tilfellet av legemiddelmangel Legemiddelverket
– Vi fikk ledende eksperter til å lage en god anbefaling for norske leger. De fleste av problemene oppstod fordi det ble gjort ulike former for feil av leger, helsepersonell og pasienter selv, sier Steinar Madsen i Statens legemiddelverk.
Foto: Kamilla Marie Johsen / NRKhar hatt i Norge, og at de var klar over risikoen da de bestemte seg for at 21 000 pasienter måtte bytte legemiddel.
Han er likevel uenig i at medisinbyttet gikk for dårlig og for raskt:
– Vi fikk ledende eksperter til å lage en god anbefaling for norske leger. De fleste av problemene oppstod fordi det ble gjort ulike former for feil av leger, helsepersonell og pasienter selv.
Ifølge Madsen gjøres det alltid feil når nye legemidler kommer på markedet, og at det er vanskelig å nå alle leger med informasjon.
– Vi var redde for at det skulle skje. Vi tok et ansvar, men legene må også ta et ansvar.
Studien har hentet informasjon fra Giftinformasjonen, Relis og Oslo universitetssykehus i perioden 2010 til 2014.
