Hopp til innhold

Fant ikke barnets blodtype

Da den syke nyfødte ble overført til et nytt sykehus, fant ikke helsepersonellet barnets blodtype i journalen. Historien er ett av mangle eksempler på at mangelfullt id-system kan sette de minste pasientens liv og helse i fare.

Christine Torsvik Steinsvåg, som er seniorrådgiver ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, forteller om hendelsen som ble rapportert inn i 2008.

– Barnet ble overflyttet fra et sykehus til et annet sykehus. Det trengte blod raskt, og da helsepersonalet skulle sjekke hvilken blodtype barnet hadde, fant de ikke noen sikker identitet på den nyfødte fordi barnet var registrert med to hjelpenumre, sier overlegen som er spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin.

Christine Torsvik Steinsvåg

Christine Torvik Steinsvåg som er spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin, sier spredte journaler og dårlig id-system kunne ha ført til at et lite barn fikk blodoverføring seinere enn det burde.

Foto: Privat

Hun forteller at det ikke bare er å ta nye blodprøver av så små barn, siden de har begrenset med blod i kroppen. Løsningen ble at den nyfødte måtte få såkalt «kriseblod» av typen o rhesus negativt, som i utgangspunktet passer til alle, men som i noen tilfeller kan by på mindre komplikasjoner.

– I tillegg bruker man av et sårbart beredskapslager. Det er ikke noe man har ubegrenset lager av, så vi ønsker jo ikke å bruke det utidig hvis vi ikke må. Dessuten kan det få mindre helsemessige komplikasjoner dersom man bruker blodet på et barn man ikke har testet, sier Steinsvåg.

– Kunne ha forsinket blodoverføringa

Overlegen sier slike episoder kunne ha vært unngått dersom sykehusene hadde et felles id-system, eller at barna fikk et permanent fødselsnummer med en gang de ble født, og ikke et midlertidig hjelpenummer.

– Nå gikk det jo heldigvis greit med dette barnet, men det førte til plunder og heft, og i verste fall kunne det også ha forsinket blodoverføringen som barnet trengte, sier overlegen.

Hun legger til at det i en travel situasjon vil oppstå usikkerhet.

– Og det er jo aldri gunstig når noe haster, sier Steinsvåg.

Viktige helseopplysninger spres

Alle nyfødte får tildelt et midlertidig hjelpenummer (H-nummer) når de blir født i påvente av et fast fødselsnummer. Komplikasjoner kan oppstå når barn flyttes til et annet sykehus og får tildelt nok et H-nummer.

Dermed oppstår det usikkerhet rundt barnets identitet og livsviktige helseopplysninger kan bli registrert spredt i ulike journaler.

I tillegg til alle nyfødte, får også alle som oppsøker et akuttmottak eller er turist i Norge et H-nummer dersom de ikke har norsk fødselsnummer eller kjent identitet.

– Det kan medføre at pasienter som flyttes fra ett sykehus til et annet ikke har med seg sin fulle identitet eller får en ny identitet når de kommer til det andre sykehuset, forklarer Steinsvåg.

– Jeg skulle veldig gjerne ha satt at man har en sentral måte å lagre disse hjelpenumrene på, slik at det var lik over hele landet på alle sykehus. Det hadde vært bra for pasientenes sikkerhet.

Lover nytt system neste år

Helsedirektoratet og Skattedirektoratet opplyser til NRK torsdag at de har planer om å innføre et nytt, nasjonalt system i løpet av 2014 i helseforetakene.

Den elektroniske fødselsmeldinga skal sørge for at nyfødte får et permanent, unikt fødselsnummer innen 24 timer etter at det har kommet til verden.

– Jeg tror også at vi nå får dette til, og man kan alltid ønske seg at løsningen hadde vært på plass tidligere. Helsesektoren er preget av mange ulike it-systemer og løsninger. Det tror jeg er noe av utfordringen, og noe av bakgrunnen for at det har tatt tid i Norge, sier skattedirektør Hans Christian Holte.

Hvert sykehus har sitt eget identitetssystem på nyfødet som kan by på konplikasjoner.

SE VIDEO: Barna ved nyfødtintensiven ved Rikshospitalet identifiserer gjennom H-nummer og mors navn.

AKTUELT NÅ