Bjørg (83) ble satt av på feil sted: Jeg fant mor i bekken

Novemberkvelden i 2014 er i ferd med å gå mot slutten når Tom Erik Strand får en uventet telefon fra hjemmesykepleien i Eidsvoll.

– Hei. Er Bjørg hos dere?

– Hos oss? Hun er på Ahus, svarer Tom Erik.

– Nei, hun ble skrevet ut i 15:30-tiden.

Da skjønner han at er noe galt.

Tom Erik, som har vært brannmann i nesten 30 år, kaster seg i bilen og kjører mot Gladbakk bo- og aktivitetssenter. Bosenteret ligger kun et par minutter unna huset hans på Råholt i Eidsvoll.

Han ankommer omtrent samtidig med politiet. De har også blitt varslet, og klarer å spore mobiltelefonen til Bjørg. I mørket leter de langs bekken på sørsiden av bosenteret.

Først finner de håndvesken langs kanten. Så finner Tom Erik moren død i bekken.

Klokken har nå blitt 22:36.

– Jeg har vært med på mye som brannmann, men dette var en spesiell opplevelse, forteller han.

Gransket dødsfallet

Etter dødsfallet iverksatte Helsetilsynet en gransking av hva som skjedde da Bjørg ble sendt hjem fra Akershus universitetssykehus (Ahus) på Lørenskog denne høstdagen.

• Les også. Pasientreiser: Voldsom økning i såkalte «bomturer»

Det tok mer enn halvannet år før tilsynssaken var avsluttet.

NRK har nå fått tilgang til tilsynsrapporten som tar for seg sykehusets rolle i saken. Den konkluderer med at Bjørg ikke fikk en forsvarlig hjemtransport etter behandling.

Forvirret

I 2014 hadde Bjørg Elinore Strand bodd på Gladbakk i knappe to år, men i løpet av den siste tiden var helsetilstanden hennes gradvis blitt dårligere. Flere ganger ble hun sendt til Ahus for undersøkelser, og nylig hadde hun hatt et korttidsopphold på sykehjem.

I november var hun tilbake på Ahus igjen. Under oppholdet var hun svært forvirret, men 5. november ble hun utskrevet da forvirringen ble satt i sammenheng med at hun var i uvante omgivelser, viser tilsynsrapporten.

Systemet svikter

På sykehuset blir Bjørg hentet av en sykepleier som bestiller en pasienttaxi til henne. Samtidig blir hjemmesykepleien varslet om at en pasient er på vei til Gladbakk, men sykepleieren glemmer å ringe pårørende.

– Jeg hadde kontakt med en sykepleier klokken 13. Det siste jeg sa var at hun måtte huske å ringe meg da mor skulle sendes hjem, forteller Thorill Strand Johansen.

I likhet med broren, Tom Erik, var hun ofte på Gladbakk og besøkte Bjørg, eller hjalp henne med små, hverdagslige rutiner.

NRK møter søskenparet hjemme på Råholt.

De forteller at ingen av dem hørte noe mer fra sykehuset den ettermiddagen. Sykepleieren på kveldsvakt glemte å ringe.

Drosjesjåføren blir heller ikke informert om at han må følge Bjørg til leiligheten sin.

I tilsynsrapporten fra Fylkesmannens får Ahus knallhard kritikk for håndteringen av saken:

«Fylkesmannen finner at Akershus Universitetssykehus HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2–2 ved å ikke drøfte pasientens omsorgsnivå med kommunen i tilstrekkelig grad samt ikke å ha sikret en forsvarlig hjemtransport.»

– Ahus har tatt tilbakemeldingen fra Statens helsetilsyn til etterretning og vi tar den med oss i det samspillet vi har med andre aktører (kommune, Pasientreiser) for å tilby trygg utskriving og hjemreise, skriver fagdirektør ved Ahus, Pål Wiik, i en e-post til NRK.

Utover det har Wiik ikke anledning til å kommentere saken nå.

Satt av på feil sted

Gladbakk bosenter ligger en drøy halvtimes kjøretur unna Ahus. Bjørgs leilighet, Gladbakkvegen 60, ligger på nordsiden av bygget.

Men taxisjåføren kjører feil. Han kommer inn på motsatt side av bygningskomplekset enn der Bjørg bor, og stanser på en mørk parkeringsplass.

Bjørg, som er tydelig forvirret, går ut av taxien og forsvinner i høstmørket.

– Det er ikke godt å si hva hun tenkte, og hvorfor hun gikk mot bekken, sier Tom Erik. Men han kan ikke forstå hvordan sjåføren ikke skjønte at moren var forvirret og trengte hjelp.

Han har i ettertid fått vite at moren skal ha takket nei til hjelp fra taxisjåføren. Samtidig skriver Fylkesmannen at en annen passasjer oppfattet Bjørg som svært forvirret under taxituren.

Trafikksjef i Taxus Akershus, opplyser til NRK at sjåføren ikke har vært tilknyttet Nedre Romerike Taxi siden den tragiske hendelsen.

– Vi har et særlig fokus på slike kundegrupper, og vi avholder jevnlige kurs for våre sjåfører, skriver han til NRK.

NRK er ikke kjent med identiteten til sjåføren, og det har ikke lyktes NRK å komme i kontakt med vedkommende.

Kommunen beklager

På Gladbakk er hjemmesykepleien innom leiligheten til Bjørg flere ganger utover ettermiddagen og kvelden, men de ser ikke noe til henne.

Etter hvert blir politiet kontaktet og Bjørg blir meldt savnet, men Tom Erik hører ikke noe før klokken 21:20.

Helsetilsynet iverksatte en gransking av Eidsvoll kommune også, og konkluderte med at kommunen ikke planla mottaket av Bjørg godt nok, viser tilsynsrapporten.

Fylkesmannen finner ikke at Eidsvoll kommune har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4–1. Vi finner imidlertid at planlegging for mottak av denne pasienten avviker fra god praksis. Fylkesmannen forutsetter at kommunen har merket seg vår vurdering og innretter sin virksomhet i henhold til denne i fremtiden.

Ordfører i Eidsvoll, John-Erik Vika, beskriver hendelsen som dypt tragisk, og skriver til NRK at han har stor medfølelse med familien som opplevde at et familiemedlem gikk bort på en slik måte.

– I etterkant av hendelsen har kommunen forbedret sine rutiner for mottak av pasienter for å unngå at lignende hendelser skjer igjen. Det kan legges til at det kontinuerlig jobbes med å sikre god og tydelig kommunikasjon mellom kommune, sykehus og Pasientreiser, skriver han i en e-post.

Flere alvorlige saker

Det er pasientreisekontorene hos de ulike helseforetakene som har ansvaret for planlegging og bestilling av pasienttransporten. Ordningen legges ut på anbud, og det taxiselskapet som legger inn det beste tilbudet, som får kontrakten for en gitt periode.

Høsten 2014 var Nedre Romerike Taxi ett av flere transportselskaper som hadde avtale med Ahus om kjøring av pasienter.

Avdelingsleder ved pasientreisekontoret for Oslo og Akershus, Egil Johannessen, sier det er rimelig at de får kritikk fra Helsetilsynet i denne saken.

– I helsevesenet har vi mange sikkerhetssystemer som skal virke som barrierer for å hindre at feil får store konsekvenser. Når det går virkelig galt, er det fordi flere feil skjer etter hverandre, forklarer Johannessen.

– Når den siste barrieren som falt var transporten, er det rimelig at vi får kritikk for det.

Like etter Bjørgs dødsfall registrerte pasientreisekontoret fire lignende saker.

I tre av sakene opplyste pasientene at de skulle til en annen adresse enn sjåføren hadde fått opplyst, og i ett tilfelle ble det lagt inn feil adresse.

Johannessen kan ikke kommentere enkeltsaker, men sier at et fellestrekk for alle sakene er at det dreier seg om en gruppe pasienter som har et forsterket transportbehov.

– De er ikke så syke at de trenger ambulanse, men for syke til å sendes i taxi, sier han.

58 satt av på feil sted

Det er 14 år siden helseforetakene overtok ansvaret for pasienttransporten fra Nav. Fordelt på 18 ulike pasientreisekontorer ble det i 2017 gjennomført 8,5 millioner reiser med og uten rekvisisjon i hele landet.

Men til tross for det store antallet reiser, finnes det ingen nasjonal oversikt over avvikene i ordningen. Det er heller ikke noe felles rapporteringssystem for avvik.

Etter de fem alvorlige sakene i Oslo og Akershus, endret pasientreisekontoret sitt eget avvikssystem for å danne seg et bilde over antall «feilleveranser».

Fra og med 2015 innførte de «Pasient levert feil sted» som et eget avvik. Tall NRK har fått innsyn i, viser at det i 2015 ble registret 42 slike avvik hos Pasientreiser Oslo og Akershus.

I 2016 registrerte de 58, og i 2017 ble det igjen registrert 58 slike avvik.

– Det kan dreie seg om noe så uskyldig som at man har kjørt til feil inngang ved sykehuset, til at pasienten er levert på feil adresse, sier Johannessen.

Sover dårlig om natta

Pasientreisekontoret iverksatte flere tiltak etter Bjørgs dødsfall. Blant annet blir leverandøren nå bøtelagt når pasient blir levert feil, og feilen skyldes forhold hos sjåføren. De kan også kreve sjåføren utestengt.

Tross tiltakene er avdelingslederen langt ifra komfortabel med situasjonen. Senest i mars i år registrerte pasientreisekontoret fem nye saker.

– I de tilfellene hvor pasienter ikke er i stand til å ivareta seg selv, kan det få katastrofale følger.

Du sitter med ansvaret for dette. Hva gjør det med deg?

– Jeg sover ikke godt om natta. Jeg gjør ikke det.

Kaos i Oslo i vinter

I vinter har det til tider vært store problemer med pasientreiseordningen, ikke bare i Oslo-området, men også andre områder i landet, spesielt i Bergensområdet.

Det ble registrert en kraftig økning i antall avvik hos begge pasientreisekontorene.

I desember kunne NRK fortelle at enkelte pasienter ved Oslo universitetssykehus (OUS) måtte vente i flere timer på taxi, mens andre opplevde at taxien aldri dukket opp, blant annet fordi sjåførene feilaktig meldte turene inn som bomtur.

Etter NRKs avsløringer om kaoset, gikk ledelsen ved Oslo universitetssykehus ut og sa at de ønsket å ta over ansvaret for transporten av de sykeste pasientene.

Blir stanset av loven

De siste månedene har sykehuset jobbet med å få på plass mellom åtte og ti kjøretøyer, men fortsatt er ingen av bilene på veien.

– Løyvemyndigheten oppfatter dette som løyvepliktig transport, og da har vi en utfordring. Hvis vi skal kjøre dette på en effektiv og formålstjenlig måte, så må vi kunne kjøre med vanlige personbiler. Da har drosjenæringen monopol.

OUS har undersøkt muligheten for en dispensasjon fra loven, men bymiljøetaten i Oslo har sendt forespørselen videre.

– Det er ikke rett adresse for en eventuell søknad om dispensasjon, så da må vi henvende oss videre til samferdselsdepartementet.

Hva gjør dere hvis dere får nei?

– Får vi nei, og man fortsatt mener dette er løyvepliktig transport, da ser jeg mørkt på muligheten for at vi kan gjøre dette i noen grad i egen regi. Da må vi ha på plass en lovendring.

– Vondt at mor er borte

Hjemme hos Tom Erik Strand tenker han og søsteren ofte på moren som er borte.

– Hun var en omsorgsfull og snill kvinne. Det er klart det er vondt at hun er borte. Vi skal alle gå bort en dag, men den måten hun gikk bort på, det er jo det som er så trist.

Etter dødsfallet hadde familien flere møter med Ahus, kommunen og taxiselskapet.

– De la seg helt flate. Vi er ikke ute etter å henge ut noen, men rette fokus mot systemet. Dette skulle aldri ha skjedd, og må ikke skje igjen.