Derfor er barn mest sårbare for feilmedisinering 

Hver dag meldes det inn fem medisineringsfeil ved norske sykehus. En gruppe forskere ved Universitetet i Oslo har funnet ut at slike feil ble meldt inn 3500 ganger i 2016 og 2017. 27 pasienter døde etter feilmedisineringen, og 177 fikk alvorlige skader.

Feildosering er den vanligste feilen som gjøres.

– Det handler om at feil styrke er gitt, eller man har regnet ut feil dosering til pasienten, sier Anne Gerd Granås, som er professor i samfunnsfarmasi, ved UiO.

– Barn er ekstra sårbare, fordi de i utgangspunktet er små. Hvis et barn på 6,6 kilo får en dosering som er beregnet på 66 kilo, kan det få store konsekvenser.

I juni i år døde en pasient av feilmedisinering ved Haukeland universitetssykehus. Denne gangen handlet det om en voksen mann som fikk ti ganger høyere cellegiftdose enn han skulle hatt.

Saken er fortsatt under gransking, så det er for tidlig å slå fast hva som gikk galt. Men administrende direktør i Helse Vest, Eivind Hansen, peker på både personlige feil og systemsvikt.

Norge peker seg negativt ut

Feilmedisinering er problem som står høyt på dagsorden i flere land, og Verdens helseorganisasjon (WHO) har en målsetting om å halvere problemet i løpet av fem år.

Undersøkelsen fra Universitetet i Oslo er den første i sitt slag her i landet. Forskerne har tatt for seg alle feil- og avviksmeldinger sykehusene har rapportert inn til det nasjonale helseregisteret.

Det kan dermed være snakk om mørketall, ettersom de bare har sett på hendelsene som faktisk varsles om.

På ett område skiller Norge seg ut, og her mener forskerne Norge kunne fulgt etter andre land for å bedre den dystre statistikken. De aller fleste feilene skjer nemlig ute på avdelingene, der sykepleiere stort sett administrer medisinutdelingen.

– Vi ser fra mange andre land at legemiddeldoser ikke regnes ut av sykepleiere, men av farmasøyter på sykehusapotekene. Det betyr at sykepleiere slipper å forholde seg til den mengden legemiddels som skal gis.

Uoppmerksomhet i en travel hverdag

Lill Sverresdatter Larsen, som er leder i sykepleierforbundet, mener tallene som kommer fram i forskningsartikkelen er urovekkende og utgjør en stor trussel mot pasientsikkerheten.

Selv om hun ikke avviser at farmasøyter kan få en større rolle, mener hun den største årsaken til problemet er underbemanning.

– Det vanligste er at feil oppstår på grunn av uoppmerksomhet som skyldes travelhet. Det skyldes også manglende rutiner, og avvik fra rutinene.

– Men er kompetansen på administrering av medisin blant sykepleiere god nok?

– Kompetansen er god nok. Det betyr ikke at ikke sykepleiere skal lære hele livet. Man kunne definitivt hatt mer kursing på legemiddelhåndtering, også i etterkant av sykepleierutdanningen.

Hun mener farmasøyter kan bidra på for eksempel intensivadelinger på sykehus

– Hovedproblemet er likevel travelehet og en bemanning som ikke tar høyde for oppgaver og ansvar på alle nivå i helsetjenestene over hele landet.