Statens helsetilsyn har vurdert om fire virksomheter og to fastleger ga forsvarlig helsehjelp til en 13 år gammel jente som døde i Øystre Slidre kommune nyttårsaften 2015.
En av fastlegene får kritikk for ikke å ha overholdt opplysningsplikten til barnevernstjenesten, og for ikke å ha fulgt opp pasienten tilstrekkelig. Den andre legen ga, ifølge Helsetilsynet, faglig forsvarlig behandling.
Helsetilsynet mener likevel at det ikke er hensiktsmessig å gi den ene fastlegen noen advarsel, blant annet fordi sykdoms- og omsorgshistorien til tenåringen var svært kompleks.
– Det var veldig mange aktører involvert på alle tidspunkter i behandlingen av dette barnet. En av fastlegene hadde en relativt kortvarig kontakt med henne. Vi har ment at han burde ha sett at når han mistet kontakt med henne, så skulle han tatt kontakt tilbake til barnevernstjenesten og spesialisthelsetjenesten, sier assisterende direktør i Helsetilsynet, Jo Kittelsen til NRK.
Den avmagrede 13-åringen kollapset på hytta der hun oppholdt seg med moren. Jenta døde av avmagring.
Statens helsetilsyn har kommet fram til at de tre virksomhetene, Vestre Viken HF, Diakonhjemmet Sykehus og Oslo universitetssykehus HF, ga pasienten forsvarlig helsehjelp.
Det har heller ikke vært grunnlag for å «ilegge enkeltpersoner administrative reaksjoner for brudd på helselovgivningen», skriver de i rapporten.
Ifølge Helsetilsynet har granskingen også dokumentert at jenta og hennes mor «ikke har ønsket å ta imot alle tilbud hun er gitt eller at tjenestene skulle kommunisere med hverandre».
Assisterende direktør i Helsetilsynet mener alle hjelpeinstansene bør trekke lærdom av den tragiske saken:
– Det er et problem når hvert enkelt hjelpetiltak gjør en god nok jobb for seg, ikke i tilstrekkelig grad samhandler med alle andre for å se helheten i et barns situasjon, sier Kittelsen.
Mora tiltalt for grov omsorgsforsømmelse
Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Fylkesmannen i Oppland har tidligere konkludert med at barnevernet i Bærum og i Valdres ikke ga barnet forsvarlig barnevern. Kritikken førte til at flere av rutinene ble endret.
Jentas mor, Camilla Lem Heggelund, ble etter dødsfallet tiltalt for grov omsorgsforsømmelse. Statsadvokaten mener moren visste at datteren var i livsfare.
Ifølge tiltalen hadde 13-åringen en BMI på 8,8 da hun døde. BMI under 17,5 regnes som alvorlig undervektig i alle aldre, ifølge Helsetilsynets retningslinjer.
Selv nekter mora straffskyld og sier at hun er i sjokk over å bli tiltalt for omsorgssvikt. Hun forteller at hun ikke skjønte hvor kritisk situasjonen var for datteren mot slutten.
– Jeg hadde selvfølgelig tatt henne med til sykehuset med en eneste gang hvis jeg hadde trodd det var noen som helst fare. Hun spiste tvert imot mer, var oppegående og klar, vi spilte spill, strikket, og hun løste julenøtter raskere enn oss andre, sa Camilla Lem Heggelund i et intervju med NRK.
Moras advokat ønsker ikke å kommentere Helsetilsynets rapport overfor NRK. Rettssaken skal etter planen starte 24. april i år i Gjøvik tingrett.