Hopp til innhold

Helsepersonellet forlot Sivert etter kort tid – morgenen etter var han død

Sivert Hilling Elsbak ville ikke bli med på sykehus. Morgenen etter var han død. Denne uka erkjente staten at det ikke var gjort nok for å få han med seg.

Sivert Hilling Elsbak avbildet foran en regnbue

Sivert Hilling Elsbak kom fra Hamarøy i Nordland. Han døde i 2015, 24 år gammel.

Foto: Privat

24 år gamle Sivert var godt likt. Han blir beskrevet som snill, imøtekommende og ordentlig.

Men samtidig hadde han en historie med venner og bekjente i belastede miljø.

En av dem møtte han i ei lita leilighet i Trondheim 21. mai 2015.

– Han pustet ikke

Det var lenge siden de hadde truffet hverandre.

Men denne kvelden hadde de avtalt å treffes.

Sivert skal ha visst at mannen var avhengig av opiater.

Selv hadde han gitt inntrykk av at han ville prøve, og de dro sammen til byen for å kjøpe heroin.

Trondheim by med Nidarosdomen.

Sivert studerte historie i Trondheim

Foto: Roger Myren / NRK

Tilbake i den rundt 18 kvadratmeter store hybelleiligheta, blandet mannen en brukerdose med blant annet heroin. Så hjalp han Sivert med å sette sprøyta.

Mannen har senere forklart til politiet at han så det «typiske blikket» på Sivert.

– Han pustet ikke, forklarte mannen.

Seks stykker rykker ut

Klokka 21.04 mottok AMK-sentralen en telefon.

Det gikk raskt opp for operatøren at det sto om liv.

Ambulanse og to akuttbiler med leger ble sendt til adressen.

Totalt seks helsepersonell forsøkte å ta seg så raskt som mulig fram til adressen.

En legebil/ambulanse kjører utrykning i Bjørvika.
«Overdose. Uklart om han puster. Grønn i ansiktet. Forsøker kunstig åndedrett. Klarer etter hvert å gi innblåsninger ...»
Illustrasjonsfoto: NTB

Meldingen dukket opp på skjermen i bilene til helsepersonellet på utrykning.

Den ble oppdatert fortløpende etter hvert som AMK-sentralen fikk mer informasjon.

En legebil/ambulanse kjører utrykning i Bjørvika.
Foto: Terje Pedersen / NTB
«… Gir to innblåsinger hvert 30. sekund. Dolcontin, Heroin og Xanor. Innringer gir innblåsinger jevnt inntil hjelpen kommer.»
Illustrasjonsfoto: NTB

Etter drøye 10 minutter kom nødetatene fram til stedet.

På gulvet lå Sivert.

Han pustet ikke.

Helsepersonellet fikk satt motgift. Samtidig hjelper de ham med å puste.

Det virket.

Etter to minutter våknet han til.

Noen minutter til går, før Sivert reiser seg opp.

Hørte ikke på legens råd

Den mest erfarne legen forsøkte å overtale Sivert til å bli med på sykehus.

Han trengte å observeres. Det slår også rådene fra Helsedirektoratet fast.

«En person som har overlevd en overdose, bør aldri etterlates alene, men følges opp av helsetjenesten.»

«Ambulansepersonell bør ikke etterlate personen alene. Oppfølging etter en livstruende overdose bør som hovedregel vare i minst to timer.»

Men Sivert ville ikke bli med.

Ifølge journalnotatet som var skrevet etter hendelsen var han redd.

Redd for at politiet skal bli involvert.

Sivert Hilling Elsbak står på brett bak en båt.

Sivert tok valget om å ikke bli med til sykehus. Foreldrene mener at han fikk altfor kort tid på seg til å forstå farene ved å ikke bli med.

Foto: Privat

Det nyttet ikke at legen skal ha forsøkt å fortelle at han ikke kom til å kontakte dem.

Etter rundt 11 minutter konkluderte legen med at det var nok. Sivert kunne ikke overtales.

Tvang var uaktuelt

Han så heller ingen grunn til å bruke tvang. Sivert vurderes som samtykkekompetent.

Samtidig fryktet man at motgiften skal gå ut av kroppen raskere enn rusmidlene. Det er vanlig. Dermed er det en reell risiko for at det kan gå galt igjen.

Om Sivert fikk beskjed om at han i verste fall kunne dø, kan ikke noen si med sikkerhet i dag. Men legen har senere forklart at han regnet med at han sa det. Notater i ettertid viser også at dette kan ha blitt sagt.

St. Olavs hospital

Sivert ville ikke bli med til sykehuset for å bli observert etter overdosen.

Foto: GORM KALLESTAD / NTB

Sivert ble værende igjen i leiligheta sammen med mannen som satte sprøyta. Mannen hadde også ruset seg.

Sammen skal de ha sett en film, før de la seg.

Neste morgen ringte telefonen hos AMK-sentralen.

Våknet aldri

Nok en gang måtte nødetatene skyndte seg til hybelleiligheta.

På gulvet lå Sivert livløs. Gjenopplivingsforsøk nyttet ikke. Han var død.

Meldingen om dødsfallet kom som et sjokk på familien. De visste at han hadde prøvd hasj tidligere, men heroin?

– Aldri i livet.

Mange overdosedødsfall

Ifølge Helsedirektoratet dør rundt 260 personer av overdose hvert år i Norge.

Samtidig har Norge vært blant de landene som har hatt høyest forekomst av narkotikautløste dødsfall per innbygger i Europa.

Denne morgenen, 22. april 2015, ble Sivert en del av denne statistikken.

Men han ble også del av en uvanlig statistikk.

Forskning viser at det er svært få som dør etter en overdose, når de har blitt behandlet på stedet. Selv om de ikke vil ha oppfølging av helsevesenet.

For det er ikke uvanlig at overdosepasienter ikke ønsker hjelp fra helsevesenet etter en overdose.

Blir anmeldt

Både helsepersonell og mannen som satte sprøyta med heroin i armen på Sivert anmeldes.

Mannen for å ha hensatt Sivert i hjelpeløs tilstand og uaktsomt drap.

Helsepersonellet ble anmeldt for grov uforstand i tjenesten.

Svein Hilling Elsbak og Kristin Hilling Elsbak på vei ut av rettslokalene i Salten og Lofoten tingrett i Bodø.

Kristin Hilling Elsbak og Svein Hilling Elsbak har gjort det de kan for å få opplyst saken. Denne uka sto de ansikt til ansikt med staten i Salten og Lofoten tingrett.

Foto: Alexander Kjønsø Karlsen / NRK

Begge sakene ble henlagt som intet straffbart forhold.

Fylkesmannen opprettet også tilsynssak, og konkluderte med at det var gitt forsvarlig helsehjelp.

Men foreldrene til Sivert, Kristin og Svein Hilling Elsbakk, klarte ikke slå seg til ro med dette.

Nå ville de ha fakta på bordet.

Avslagene

De nektet å tro at det var gitt forsvarlig helsehjelp.

Helsepersonellet burde ha brukt mer tid på å overtale Sivert til å bli med, mente dem.

Foreldrene klaget til Norsk pasientskadeerstatning.

Vi har kommet til at helsepersonellets håndtering av pasienten. 21.05.2015 har vært i tråd med god medisinsk praksis.

(...)

Vi mener at i aktuelle situasjon, og så lenge pasienten motsatte seg sykehusinnleggelse, var beslutningen om at legevakt og ambulanse kunne forlate stedet i tråd med god medisinsk praksis.
Med vennlig hilsen
Norsk pasientskadeerstatning

Også klagen til pasientskadenemnda avviste saken.

Dermed var eneste mulighet å ta saken til retten.

Som en erstatningssak. Men foreldrene ønsket ikke store pengesummer. De ba kun om å få dekket gravferdsutgiftene.

Det viktigste for dem var å få opplyst saken.

Sivert Hilling Elsbak avbildet foran en regnbue

Se TV-intervjuet med foreldrene.

Husket ikke detaljer

Denne uka gikk den noe uvanlige saken i Salten og Lofoten tingrett.

– Det er ikke alltid at folk som dør av overdose har noen som vil ta saken videre for dem.

Det sa advokat Mette Yvonne Larsen i retten. Hun representerer foreldrene.

– Innledningsvis vil si at det er en forferdelig trist sak, og vi har stor empati og medfølelse med familien, selv om vi er uenige i erstatningsspørsmålet, sa advokat Bianca Reichelt.

Hun representerer staten ved Pasientskadenemnda.

Bildet er fra rettssal 1 i Salten og lofoten tingrett. Partene reiser seg i det dommerfullmektig Trine Skjelstad Jensen kommer inn i rettssalen.

Foreldrene til Sivert møtte staten i Salten og Lofoten tingrett

Foto: Alexander Kjønsø Karlsen / NRK

Begge legene ga sin forklaring i retten. Ingen av dem klarte å huske detaljer fra hendelsen. Det var for lenge siden hendelsen.

– Det er et akuttmedisinsk fokus når man kommer inn. Man har en pasient som ikke puster, men har puls. Da starter vi behandling. Jeg kan ikke si hvem som gjorde hva. Det viktigste er at tingene ble gjort i riktig rekkefølge. Det er et team som jobber sammen. Dette går veldig av seg selv, sa en av legene i retten.

– Du og en kollega gjenoppliver ham, så dør han likevel. Er det noe du tenker kunne vært gjort annerledes, spurte Mette Yvonne Larsen.

– Jeg tror ikke jeg hadde fått med meg pasienten på sykehuset, sa legen.

– Syns du pasienten gjorde et godt valg ved å bli igjen, spurte en av de sakkyndige.

– Nei.

Gjorde helomvending

På dag tre i retten tok saken en uventet vending.

Den rettsoppnevnte sakkyndige Arne Skulberg hadde endret mening underveis.

Det kunne vært gjort mer for å overtale Sivert til å bli med på sykehus.

Han mente helsepersonellet på stedet kunne med fordel ha brukt mer tid.

Sammenlignet med andre lignende tilfeller hadde de brukt mindre tid enn det som var normalt.

Les også: Tapte over 7 millioner i svindel, politiet henla på dagen: – Drøyt og jævlig

Illustrasjon til kryptosvindelsak
Illustrasjon til kryptosvindelsak

Konklusjonen: Sivert fikk ikke behandling etter god medisinsk praksis.

Dermed ba partene om pause. Advokatene Mette Yvonne Larsen og Bianca Reichelt hadde et møte seg imellom.

Etter en pause ble retten satt.

Staten erkjente nå ansvar for pasientskade.

Rettsforlik

1. Staten erkjenner ansvar for pasientskade, i det akuttjenesten sin tidsbruk har vært kortere enn vanlig. Dette sammenholdt med de konkrete omstendighetene knyttet til Sivert Hilling Elsbak sin manglende erfaring med rus, som var kjent for helsepersonellet, gjør at staten etter en konkret vurdering har kommet til at helsehjelpen ikke var i tråd med god medisinsk praksis. Staten har lagt til grunn at Sivert Hilling Elsbak mest sannsynlig ville blitt med til sykehus dersom helsepersonellet hadde brukt lengre tid på stedet.

2. Erstatningsutmålingen er forlikt mellom partene.

3. Staten skal betale rettsgebyret og rettsoppnevnt sakkyndig sine utgifter.

4. Staten skal også dekke rimelige og nødvendige utgifter til advokat.

Mens forliket leses opp, tørker Svein Hilling Elsbak tårene.

På tilhørerplass gjør barna deres det samme.

Svein Hilling Elsbak og Kristin Hilling Elsbak signerer forliket med staten.
Forliket kan signeres.
Svein Hilling Elsbak gir advokat Bianca Reichelt en klem.
Svein Hilling Elsbak går over til statens advokat og gir henne en klem.
Sivert Hilling Elsbak avbildet som gardist.
Syv års kamp mot systemet er over.
Foto: Alexander Kjønsø Karlsen/NRK og privat

Kilder: Politiavhør, journaler, utrykningsrapport, sakkyndigrapporter og rettssaken i Salten- og Lofoten tingrett. Intervju med foreldrene.

Hei!

Tenkte du på noe da du leste denne saken? Eller kanskje har du et tips? Da hører jeg gjerne fra deg!