Professor kritisk til helsevesenet: – Vi ser at ting ofte blir bagatellisert

Historien om paret i Leirfjord som mistet sønnen sin, ryster både satssekretær Maria Jahrmann Bjerke og professor Olav Røise. Han mener det er altfor lite fokus på å lære av feil i helsetjenesten.

Kathrin og Jim på stranda på Nesna

MISTET SØNNEN: Det har gått mer enn et år siden Kathrin Hübner og Jim Bårdsen mistet sønnen Wiljar i mors liv.

Foto: Barbro Andersen / NRK

– Et fellestrekk i disse sakene er at pasienter i en fortvilt situasjon ikke blir tatt alvorlig. De opplever seg som kasteballer i et system der ingen har ansvar.

Det er dessverre en vanlig årsak til at det går galt. Vi ser at ting ofte blir bagatellisert, sier lege og professor, Olav Røise ved Oslo universitetssykehus.

NRK fortalte denne uka historien om Kathrin Hübner og Jim Bårdsen fra nordlandskommunen Leirfjord som mista sin ufødte sønn fordi det ble gjort feil i helsevesenet.

Både Helgelandssykehuset og Leirfjord kommune har beklaga det som skjedde, og sagt at de vil lære av feilene som ble gjort.

Men har helsetjenesten et godt nok system for dette? Nei, mener Røise.

I mange år har han vært opptatt av at helsetjenesten må læres av feilene som gjøres.

Røise er leder av Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i Legeforeningen. I tillegg er han styreleder i Norsk pasientforening, der pasienter som utsettes for feil eller opplever møtene med helsetjenesten som vankelig, kan ta kontakt.

Røise kjenner ikke detaljene i saka fra Nordland, men sier at parets historie ligner på noe de ser i veldig mange saker, og mener dette handler mye om hva som er fokus i helsevesenet på bekostning av pasientsikkerhet.

– Systemene mangler

– Man er flink til er å telle opp hvor mange pasienter man behandler. Og det er de samme lederne som til de grader er pressa for å få pengene til å strekke til, som skal ta seg av pasientsikkerhet, sier Røise.

Og da brukes det ikke nok tid og ressurser til å lære av feilene, mener han.

Klinikkleder Olav Røise står i en korridor på Oslo universitetssykehus

ROS: Lege og professor Olav Røise roser paret som står fram med historien sin. – Dette virker inn på oss som jobber i helsevesenet, sier han.

Foto: Vilde Helljesen / NRK

– Til og med i disse alvorlige sakene, evner vi ikke å lære. Det er utrolig og trist, sier Røise.

Finnes det systemer for å lære mellom de ulike enhetene i helsevesenet?

– Nei, dessverre, det har man ikke. Og det er noe vi i Legeforeningen har fokusert veldig mye på. Det er sterkt beklagelig at man ikke har etablert systemer der man kan lære av tingene på tvers.

Røise sier man bør gå inn i disse sakene selv når det er gjort feil, og ikke vente på en rapport fra Helsetilsynet.

Det er også typisk at ledelsen ved sykehusene systematisk ikke vil uttale seg om en hendelse i påvente at «dommen» skal komme fra Helsetilsynet, og håper i det lengste at tilsynet ikke finner feil, sier Røise.

Det de burde gjøre er på egen hånd å sette i gang prosesser for å lære av disse sakene selv når det er gjort feil, og ikke vente på en rapport fra Helsetilsynet. Dessverre er det langt til vi er der.

– Vi har et dårlig forhold til hendelser rett og slett. Man skal umiddelbart begynne å ta tak i det og starte arbeidet med å finne ut hva som kunne ha vært gjort bedre.

Mener kulturen må endres

Det finnes gode systemer for å melde avvik i mange norske sykehus. Men Røise mener håndteringa og oppfølginga er altfor dårlig.

– Skal man lære av hendelser kan man kan ikke gjøre det med venstre lillefingeren mens fokuset er på noe helt annet. Kulturen må endres.

Kathrin Hübner og Jim Bårdsen på tur med ferga til kirkegården på Nesna.

VIKTIGE BESØK: På tur med ferga over til Nesna, hvor sønnen ligger begravet. Besøkene på kirkegården hos Wiljar er viktige for dem.

Foto: Barbro Andersen / NRK

Sykehusene sier jo alltid at dette skal de lære av, kan vi ta det på alvor?

– Min personlige erfaring, og det vi ser i Norsk Pasientforening, er at dette er noe man sier. Men man tar det ikke ordentlig inn over seg. Hadde man gjort det, så hadde man til de grader prioritert dette området i stedet for å fortsette som før.

Den knusende rapporten fra Statsforvalteren i Nordland kritiserer både sykehuset og kommunen for manglende kommunikasjon. Både innad i Leirfjord kommune, og mellom kommunen og sykehuset.

Da pasienten igjen ringte neste dag burde dette ha vært sett i sammenheng med tidligere henvendelser. Dette var tredje kontakt med oppkast og magesmerter og sammenholdt med opplysninger om lite liv skulle dette ha utløst øyeblikkelig innleggelse i sykehus (....)

Statsforvalteren i Nordland i tilsynsrapportene

Røise sier at nå når kommunene hele tida får større ansvar for innbyggernes helse, er det viktig å få på plass mye bedre kommunikasjonslinjer mellom sykehusene og kommunene.

I tillegg kan man ikke overføre oppgaver til kommunehelsetjenesten uten at denne rustes opp på ressurs- og kompetansesiden.

– Veldig mange snakker om at vi skal lære av hendelser, men det brukes verken tid eller ressurser på dette.

Paret i Leirfjord forteller sin historie for at andre skal slippe å oppleve det samme. De vil at helsevesenet skal lære. Er det noe du vill si til dem?

– Du blir trist når du ser sånne hendelser, og spesielt når man kjenner igjen grunntrekkene fra gang til gang – det har skjedd tidligere. Det er flott at de i alle fall tar det opp og forteller om det som har skjedd med dem. For dette virker inn på oss som jobber i helsevesenet. Så dette bidrar. Der pressen ikke er vaktbikkje forbigås disse sakene i stillhet og den eneste måten dette kommer oss i helsevesenet for øre med mulig refleksjon og læring på tvers, er faktisk via pressen.

– Gjør sterkt inntrykk

Statssekretær Maria Jahrmann Bjerke (H) i Helse- og omsorgsdepartementet skriver i en e-post til NRK at historien til Kathrin og Jim gjør sterkt inntrykk.

– Ingen skal miste barnet sitt på grunn av svikt i helse- og omsorgstjenesten. Enhver skade og dødsfall som kunne vært unngått er ett for mye, og helse- og omsorgstjenesten må lære av disse, slik at samme type hendelser ikke skjer igjen.

Statssekretær Maria Jahrmann Bjerke Foto:

JOBBER MED TEMAET: Statssekretær Maria Jahrmann Bjerke i Helse- og omsorgsdepartementet forteller at de gjør mye for å bli bedre når det kommer til kvalitetsforbedringer i helsetjenesten.

Foto: Borgos Foto AS

Hun understreker at en viktig del av oppdragene til helseregionene er å arbeide systematisk og målrettet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet til beste for pasientene.

– Det viktigste er at ledere og personell i helse- og omsorgstjenesten er åpne om uønskede hendelser og sammen arbeider systematisk med å forebygge pasientskader. Helgelandssykehuset skal nå ha iverksatt tiltak.

Siden 2015 har regjeringen gjennomført flere tiltak for å bedre pasientsikkerheten, ifølge Bjerke.

Hun nevner Undersøkelseskommisjonen, som undersøker alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten for å kartlegge årsaker, slik at fremtidige hendelser kan forebygges.

– I juli 2019 utvidet vi varselordningen slik at også pasienter og pårørende får mulighet til å varsle Undersøkelseskommisjonen og Helsetilsynet om alvorlige hendelser. Også kommuner og private som yter helse- og omsorgstjenester har nå plikt til å varsle Helsetilsynet om alvorlige hendelser.