Hadde sin første dag alene på vakt – persontog og godstog var 50 meter fra å kollidere

Lokføreren på persontoget måtte kaste seg på nødbremsen da vedkommende kjørte gjennom stasjonen og oppdaget at bakerste vogn på et møtende godstog sto i sporet.

Sammenstøtet ble dermed unngått med 50 meters klaring.

Nestenkollisjonen skjedde 11. mai i fjor ved kryssing på Bolna stasjon på Nordlandsbanen.

Statens havarikommisjon har gransket ulykken. I rapporten beskriver de nestenulykken som «alvorlig».

– Det oppstod ingen skader i hendelsen, men det var fare for et sammenstøt mellom to tog som kan medføre alvorlig skade og dødsfall blant passasjerer og ansatte, samt skader på kjøretøy og infrastruktur, heter det i rapporten.

Manuell styring på stasjonen

Nordlandsbanen fra Eiterstraum til Bodø er uten fjernstyring, og togtrafikken styres av togmeldinger mellom stasjonene.

Ved kryssing gjøres stasjoner betjent og trafikkstyringen utføres av en togekspeditør

På Bolna stasjon på sørsiden av Saltfjellet krysser ofte togene mellom nord og sør. Stasjonen har derfor to spor og et sikringsanlegg som sikrer at det kun kan stilles innkjøringssignal til ett tog om gangen.

Ifølge Havarikommisjonens rapport registrerer ikke anlegget om det står et tog i sporet. Det er ingen tekniske systemer i sporet som detekterer kjøretøy på ulike sporavsnitt.

Trafikken på stasjonen og mellom nabostasjonene styres derfor av en togekspeditør som er ansatt i Bane Nor.

Sin første vakt alene

Denne maikvelden hadde togekspeditøren på jobb sin aller første vakt alene på Bolna stasjon.

Togekspeditøren var nylig ferdig utdannet ved Norsk jernbaneskole og godkjent av Bane Nor. I forkant hadde ekspeditøren gjennomført en halv dag med lokal opplæring.

Godstoget som kom sørfra ble tatt inn i krysningssporet 2 på stasjonen.

Deretter ble det gjort klart for at persontoget på vei nordover kunne kjøre gjennom stasjonen i spor 1.

Det var da lokføreren på persontoget oppdaget at bakerste vogn på godstoget stod ut i spor 1.

Ble ikke brukt sjekklister

Togekspeditøren hadde ikke lagt merke til at godstoget ikke var innenfor med bakerste vogn, konkluderer Havarikommisjonen.

– Det ble ikke utført noen kontroll etter at sporveksel var lagt om fra spor 2 til spor 1. Det er viktig at riktige aktiviteter blir gjennomført i rett rekkefølge og til rett tid. Regler og prosedyrer for togekspedisjon er derfor detaljerte, skriver Havarikommisjonen videre.

Kommisjonen bemerker at det ikke ble benyttet sjekklister underveis i operasjonene for å gjennomføre kryssingen.

– Sjekklister kan være et godt verktøy for å sikre at kritiske aktiviteter underveis i trafikkstyringen blir gjennomført.

Havarikommisjonen: – Alvorlig

Selv om Bane Nor får kritikk i rapporten, kommer ikke Havarikommisjonen med sikkerhetstilrådinger.

Det er fordi at Bane Nor selv har satt i verk sikkerhetstiltak for å unngå liknende hendelser.

Samtidig bemerker Havarikommisjonen at Bane Nor ikke har kunnet bekrefte eller dokumentere at den lokale opplæringsplanen for Bolna stasjon ble fulgt.

– På bakgrunn av Bane NORs besluttede og påbegynte tiltak etter den alvorlige jernbanehendelsen fremmer Havarikommisjonen ingen sikkerhetstilråding.

Bane Nor sier selv at de har iverksatt flere tiltak i etterkant av hendelsen.

– Vi ser alvorlig på denne hendelsen, og har iverksatt flere tiltak i etterkant av den for å sikre at dette ikke skal skje igjen. Kompetanse og opplæring er viktige faktorer for å ivareta en sikker avvikling av togtrafikken, og dette har høy prioritet hos oss. I etterkant av denne hendelsen har vi hatt en forsterket dialog med skole, kompetanseavdelinger og det operative miljøet da vi mener dette er en nøkkelfaktor for å unngå denne type hendelser, sier Jørgen Langhelle Pedersen, direktør for trafikk i Bane Nor.

– Vi vurderer også bruk av sjekklister, og jobber kontinuerlig med å bygge god sikkerhetskultur i organisasjonen, legger han til.

Flest hendelser på Nordlandsbanen

I Bane NORs system for oppfølging av uønskede hendelser, er det fra 1. januar 2018 til 30. april 2022 registrert 92 hendelser der togekspeditøren er involvert.

De registrerte hendelsene er fra strekning med togmelding på Nordlandsbanen, Rørosbanen, Solørbanen, Raumabanen, Flåmsbana, Meråkerbanen og Gjøvikbanen.

Av de 92 er 67 av hendelsene registrert på Nordlandsbanen, 12 på Gjøvikbanen, 4 på Solørbanen, 4 på Flåmsbana, 3 på Rørosbanen og 2 på Raumabanen.

Alvorlighetsgraden og type hendelse varierer. Av de 92 registrerte hendelsene var det én som førte til avsporing, fire førte til oppkjørte sporveksler og én førte til sammenstøt mellom to tog, skriver Statens havarikommisjon.