På sju år meldte sykehusene i Nordland inn bare 446 avvik til Statens Helsetilsyn.
- Mørketallene er store, sier pasientombud Bjørn Tønsager i Nordland.
I to dager har han jobbet med pasientskadesaker ved sykehusene på Helgeland.
- Av de ti sakene jeg har jobbet med, er fire av dem av en så alvorlig karakter at de burde vært innrapportert til Statens Helsetilsyn. Men jeg tviler sterkt på at det har blitt gjort, sier Tønsager.
Ulik praksis
Ifølge rapporten har sykehusene svært ulik praksis når det gjelder å melde inn «uønskede hendelser».
For eksempel rapporterte Helse Sunnmøre om fire meldinger per 10.000 døgnopphold, mens det ble meldt om 33 meldinger per 10.000 opphold ved Blefjell sykehus.
– Det er veldig alvorlig at helseforetakene ikke melder ifra når det kunne gått galt, og når det faktisk skjer alvorlige feil. Det kan gå ut over liv og helse til pasientene, sier direktør Lars E. Hanssen i Statens helsetilsyn til Dagsavisen.
– Dessverre har det vokst fram en ukultur i deler av helsetjenesten. Denne rapporten er et klart uttrykk for varierende meldekultur på sykehusene, og det kan vi ikke ha noe av, sier Hanssen.
Han viser til at meldeplikt er en kilde til læring.
Meldeplikten
– Når helsepersonell ikke overholder meldeplikten, går det ut over neste pasient. Poenget med systemet er ikke å gi sanksjoner til de ansatte, men å lære av både egne og andres feil, sier Hanssen.
Tilsynet mener at ledelsen i hvert enkelt helseforetak må se på rutinene og sørge for at meldeplikten overholdes.
– Det er et lederansvar og de skal være forbilder for de ansatte. Da må de også vise at meldeplikten tas på alvor, og at personalet ikke behøver å være redde for represalier, sier Hanssen.
Helse Nord
Pasientombud i Nordland Bjørn Tønsager.
Foto: PrivatNordlandssykehuset har i perioden 2001-2007 meldt fra om 321 såkalte "uønskede hendelser", mens Helgelandssykehuset rapporterte 90 avvik til Statens Helsetilsyn. Universitetssykehuset Nord-Norge meldte om 575 tilfeller.
Halvparten av disse meldingene gjelder forhold som kunne ført til betydelig personskade, mens en tredjedel gjelder betydelig personskade. En av ti meldinger gjelder unaturlig dødsfall, mens to prosent gjelder alvorlige hendelser med utstyr.
- Mangler
Pasientombudet i Nordland mener det er for store mangler ved innrapporteringen til at han vil bruke tallene i sin jobb.
- For det første må man se på hvilke pasientgrupper hvert sykehus får. Småsykehusene i Nordland er etterhvert blitt svært spesialiserte og har dermed en annen tilgang på pasienter enn Nordlandssykehuset i Bodø. Hvor mange avvik som rapporteres avhenger også av bemanningssituasjonen på de ulike sykehusene og den interne kulturen, sier Tønsager.
Imidlertid mener han intensjonen bak innrapporteringen er god.
- Ordningen må bygges ut. I dag baseres den kun på egenmeldinger fra sykehusene, sier han.
