Havarikommisjonen mener transportfly var mindre enn ett sekund unna katastrofalt sammenstøt

Ifølge Statens Havarikommisjon var det i stor grad tilfeldigheter og fartøysjefens handling i siste øyeblikk som hindret at et av Forsvarets transportfly med åtte personer om bord, krasjet i fjelløya Mosken i Værøy i Lofoten.

værøy mosken lofoten

Hendelsen skjedde ved øya Mosken i Lofoten i Værøy kommune.

Foto: Guilhem Boyer / CC BY-SA

I dag kom rapporten etter nestenulykken i 11. mars 2020.

«Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken», skriver Havarikommisjonen.

Hendelsen skjedde i forbindelse den årlige militærøvelsen Cold Response.

Et Hercules transportfly med åtte personer om bord, måtte gjøre en unnamanøvrer da det var like før å kollidere med øya Mosken.

To Hercules-fly var involvert i nestenulykken.

NRK skrev om saken da Luftforsvaret ferdigstilte sin rapport om hendelsen.

Flytypen er den samme som var involvert i Kebnekaise-ulykken i 2012 hvor fem norske offiserer mistet livet.

William Bertheussen, direktør i Statens Havarikommisjon, bekrefter at det kun var snakk om tilfeldigheter at ulykken ikke fikk et fatalt utfall.

– Det var veldig nært, og det var stor grad av tilfeldigheter og fartøysjefens handlinger i siste øyeblikk, som hindret at Luftforsvaret mistet enda et fly med mannskap. Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt påbegynt mindre enn ett sekund senere, ville det ført til et katastrofalt sammenstøt med fjellet.

Flyet klarerte terrenget med 144 fot (44 m).

Flyet klarerte terrenget med 144 fot, eller cirka 44 meter.

Foto: Luftforsvaret

Grundigere sikkerhetsledelse

I rapporten står det at hendelsen har vist klare mangler i Luftforsvarets sikkerhetsledelse.

«Undersøkelsen av hendelsen har vist at Luftforsvaret bør arbeide grundigere med sikkerhetsledelse, herunder risikostyring, kompetanse og sikkerhetskultur. Undersøkelsen har også avdekket behov for et uavhengig og helhetlig tilsynsorgan for militær luftfart.» står det i rapporten.

Hendelsen skjedde i forbindelse med lavflyging med nattoptikk under krevende vær- og lysforhold.

Rapporten sier at det autoriserte oppdraget innebar for høy risiko, og at det ikke var i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J, altså Hercules-fly.

Underveis avvek formasjonen fra forhåndsplanlagt rute, og det var flere momenter med besetningssamarbeidet som sviktet, fremgår det i rapporten.

Har gjort endringer

Sjef for Luftforsvaret, generalmajor Tonje Skinnarland, sier at hun opplever at Havarikommisjonen anerkjenner det arbeidet som Luftforsvaret har iverksatt på bakgrunn av egne undersøkelser.

Hun syns det er bra at de har gått enda grundigere til verks, slik at svakhetene kommer mer til syne.

Generalmajor Tonje Skinnarland, sjef for Luftforsvaret, i intervjusituasjon på Rygge flystasjon under presentasjon av F-35 operabilitet.

Sjef for Luftforsvaret, Tonje Skinnarland.

Foto: Rune Fredriksen / NRK

– Statens havarikommisjon har gått enda grundigere til verks med barriere- og systemanalyse som tydeliggjør de avvik og svakheter som fortsatt finnes i Luftforsvarets sikkerhetsarbeid. Det er jeg glad for, for det gir oss et solid grunnlag ved å bedre sikkerhetsledelse, styring og kultur i Luftforsvaret.

Samtidig som hun understreker at risikoen i øvelsesoppdrag aldri kan bli helt risikofri.

– Det er viktig å påpeke at sikkerhetsarbeid aldri kan avsluttes. Militære flyoperasjoner har alltid en iboende grad av risiko i seg. Derfor jobber Luftforsvaret målrettet hver eneste dag for å vurdere og håndtere risiko, for å kunne løse oppdrag på en effektiv og trygg måte.

– Er du enig med Havarikommisjonen om at vurderingen av risiko var mangelfull ved dette oppdraget?

– Det sier vår egen undersøkelsesrapport også. Her var kompleksiteten for stor, og dermed for høy grad av risiko uten at de nødvendige tiltak var gjennomført. Det er jeg enig i.

William Johan Bertheussen

William Johan Bertheussen, direktør for Statens Havarikommisjon.

Foto: Stian Strøm / NRK

Tre tilrådninger

I rapporten fremmer Havarikommisjonen tre sikkerhetstilrådinger til Luftforsvaret.

Bertheussen i Havarikommisjonen, sier at det er flere ting som må forbedres for å forsikre at slike hendelser ikke skjer igjen.

– Dette gjelder blant annet identifikasjon av farer og risikoforhold, slik at man har vurdert dette grundig nok før man begynner oppdraget. Havarikommisjonen mener også at leveransepress, en prestasjonskultur i kombinasjon med en organisasjon som ikke var tilstrekkelig velinformert og lærende kan ha påvirket sikkerhetsnivået.

– Hva er det, i korte trekk, som må utbedres?

– Det handler om å ha god nok risikovurdering, en god sikkerhetskultur og om å ha et godt nok tilsyn som er uavhengig og helhetlig. Slik at man har en tilsynsmyndighet som fungerer godt nok.

– Hvor alvorlig var denne hendelsen?

– Den er svært alvorlig. Spesielt med tanke på Kebnekaise-ulykken og andre ulykker i Forsvaret, så er det svært alvorlig at man tilsynelatende ikke får til god nok læring og ikke gjør gode nok risikovurderinger denne gangen og.

Her kan du lese alle tre tilrådninger som kommisjonen gir til Luftforsvaret: