Går til sak mot Nordlandssykehuset – krever at direktøren tar ansvaret for at kona døde

Rita (55) falt i sjøen og var nær ved å drukne på seinsommeren i 2016. Feilene som ble gjort på sykehuset kosta henne livet, hevder ektemannen.

Rita Vigdal (2015)

Rita Vigdal i seilbåten året før hun døde.

Foto: Privat foto

Det er gått fire år siden kona Rita døde. Hun døde noen måneder etter at hun falt i havet i Svolvær i september 2016 og var nær ved å drukne.

Men familien mener det er Nordlandssykehuset som må ta ansvaret for dødsfallet.

Rune Vigdal

Rune Vigdal er oppvokst i Lofoten, men bor nå i Sandefjord.

Foto: Privat foto

– Først greide de ikke å få satt inn et plastrør i luftrøret så hun kunne få puste. Etterpå ble hun i praksis kvalt av sitt eget oppkast, sier ektemannen som sjøl var til stede på akutten denne kvelden tidlig i september.

To tilsynsrapporter fra Statsforvalteren slår fast at Nordlandssykehuset brøt forsvarlighetskravet på flere punkter da de behandla 55 år gamle Rita Vigdal etter ulykka i 2016.

Krever at Nordlandssykehuset straffes

Også Pasientskadeerstatninga har vært inne i saka og utbetalt erstatning til familien. Men for dem er det viktigste at ledelsen i helseforetaket tar ansvar i saka.

– Tvert imot så har direktør Paul Strand forsøkt å unndra seg ansvar. Og han betviler og benekter flere faktiske forhold i tilsynsrapportene. For oss pårørende har dette vært en ekstra byrde, sier Rune Vigdal.

Nordlandssykehuset på sin side mener de har beklaga overfor Vigdal etter konas dødsfall.

Paul Strand skriver følgende i en e-post til NRK:

«Nordlandssykehuset og også jeg personlig, har ved flere anledninger kondolert og beklaget overfor Rune Vigdal tapet av hans kone. Jeg har ikke unndratt meg det overordnede ansvar for behandlingen hans kone fikk under oppholdet i Nordlandssykehuset. Verken jeg eller Nordlandssykehuset HF, har benektet de faktiske forhold i hendelsen. Vi har tatt Statsforvalteren i Troms og Finnmark sin avgjørelse til etterretning og har ved flere anledninger invitert Rune Vigdal til en gjennomgang av hendelsen.»

Les mer om hva Nordlandssykehuset skriver i en e-post til NRK lenger ned i saka.

Statsadvokaten har ikke funnet grunn til å ta ut tiltale mot sykehuset. Derfor går Vigdal nå til privat straffesak mot Nordlandssykehuset.

Mette Yvonne Larsen i Drammen tingrett

Advokat Mette Yvonne Larsen

Foto: Gjermund Midtbø / NRK

Advokat Mette Yvonne Larsen har levert stevninga til Salten tingrett.

– Behandlinga hun fikk på sykehuset var uforsvarlig. Derfor må Nordlandssykehuset ilegges bot og straffes for feilbehandlinga som fikk et dødelig utfall, sier Larsen til NRK.

Hoppa uti havet for å redde kona

Ekteparet var i Svolvær på ferie da ulykka skjedde. De bor sørpå, men begge er fra Nordland.

På kvelden fant Vigdal kona fant flytende i havet, han hoppa uti og klarte å holde hodet hennes over vann til redningspersonell ankom.

De fikk henne opp og satte i gang behandling. Kroppstemperaturen ble målt til 33,7, ifølge tilsynsrapporten fra Statsforvalteren.

– Hun var våken og redegjorde for seg.

Slik husker Rune Vigdal det nå - snart fem år etter den dramatiske hendelsen.

Klokka 21 denne kvelden ble pasienten innmeldt som en alvorlig skade til Nordlandssykehuset i Bodø.

Rita ble lagt i stabilt sideleie og frakta til Nordlandssykehuset i Bodø med ambulansehelikopter som kom fra Evenes.

Hun var stabil da hun forlot Svolvær. Under turen til Bodø varierte oksygenmetninga mellom 83 og 93 prosent.

Klokka 23 var de framme på sykehuset i Bodø.

Nordlandssykehuset

Nordlandssykehuset i Bodø

Foto: Sondre Skjelvik / NRK

Rita var ennå våken da de ankom akuttmottaket på Nordlandssykehuset. Der ble hun tatt imot av en lege i spesialisering i anestesi (LIS).

Den mer erfarne legen som hadde ansvaret i akuttmottaket var bakvakt og ikke tilstede i akuttmottaket. Denne legen hadde hatt aktiv vakt på sykehuset fram til klokka 22.

Det ble ikke slått traumealarm, noe som ville ha betydd at et spesialisert team med helsepersonell hadde vært til stede.

– Ble kvalt av sitt eget oppkast

Vigdal opplevde situasjonen på akuttmottaket i Bodø som kaotisk.

Det som kalles intubering (en tube legges ned i halsen for å hjelpe henne å puste) ble satt i gang av den ene LIS-legen som var til stede. Han hadde to års erfaring og fikk klarsignal over telefon fra bakvakta.

Problemer oppsto da slim i halsen som blokkerte innsynet til svelget.

Legen i bakvakt ble tilkalt, men det finnes ikke dokumentasjon i journalene for når bakvakta kom til akuttstua.

Helsepersonellet forsøkte å suge vekk skummet som blokkerte svelget. Dette skapte en irritasjon i halsen og Rita kasta opp. Men oppkastet kom ikke ut, det ble liggende i lungene hennes og hindra med det oksygentilførselen til hjernen.

Deretter stoppa hjertet.

– De mestra ikke åpning av luftveier, hun kasta opp og oppkastet gikk i lungene. Hun ble rett og slett kvalt av sitt eget oppkast og ble hjernedød, forteller Vigdal.

Først etter 23 minutter med avansert hjerte-lunge-redning og tre adrenalinsprøyter fikk hun hjerterytmen tilbake. Men Rita kom ikke mer til bevissthet.

I rapporten fra Statsforvalteren står det å lese:

«Det fremkommer ikke av dokumentasjonen hvor lang tid det gikk fra første intuberingsforsøk og til situasjonen var under kontroll, og hvor mange forsøk som ble gjort og hvem som utførte de ulike forsøkene.»

Og de skriver;

«Om man forventer intubasjonsproblemer er det god praksis alltid å ha en seniorkollega i beredskap.»

Pasienten ble etter noen dager overført til Diakonhjemmet sykehus i Oslo. Like etter ble hun pasient ved Oslo universitetssykehus. Da ble det som hadde skjedd varsla inn til Helsetilsynet – som en alvorlig hendelse.

Det ble derimot ikke sendt ei slik melding fra Nordlandssykehuset.

Rita døde på sykehjem i Oslo 18. mars 2017. Da hadde de i flere måneder avventa og håpa på mulig restitusjon av hjernen, noe som aldri skjedde.

Flere brudd på forsvarlighetskravet

Det er Statsforvalteren i Troms og Finnmark (den gang fylkesmannen i Troms) som har behandla tilsynssaka mot Nordlandssykehuset.

3. november i 2017 kom konklusjonen som viser at sykehuset brøt forsvarlighetskravet på flere punkter da de behandla Rita Vigdal etter ei nær-drukningsulykke. I tillegg får de kritikk for brudd på varslingsplikten:

Det ble ikke slått traumealarm.

Sykehuset hadde ikke retningslinjer for at bakvakt i anestesi skal være til stede når pasienter skal intuberes.

Rutiner for vanskelig luftvei ble ikke fulgt.

Varslingsplikten for alvorlige hendelser ble ikke overholdt.

Etter Legeforeningens initiativ gjorde Statsforvalteren i Troms og Finnmark ei ny vurdering av hendelsen.

5. oktober 2020 kom konklusjonen som opprettholder kritikken og sier:

at Nordlandssykehuset ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp i akuttmottaket

at sykehuset ikke har overholdt informasjonsplikten ved oppfølging av pasientens nærmeste pårørende.

Konklusjonen når det gjelder traumealarm er nå endra.

Det var ikke uforsvarlig at det ikke ble etablert traumemottak, mener Fylkesmannen i den nye vurderinga.

Rune Vigdal er helt klar på hvem han holder ansvarlig. Han sier han ikke bærer nag til legene på sykehuset. Men han mener feilbehandlingen var direkte årsak til at kona døde, og at sykehuset aldri har beklaget dette.

– Jeg har forståelse for at det er menneskelig å feile. Men det er nettopp derfor man i et akuttmottak skal ha prosedyrer og retningslinjer å støtte seg til. Her svikta alt. Og sykehusledelsen har gjort alt verre med den oppførselen de har hatt.

Nordlandssykehuset skriver i mailen til NRK at de:

« ... har tatt Fylkesmannens konklusjoner på alvor og gjennomgått egne retningslinjer og prosedyrer i forhold til disse. Etter Nordlandssykehusets tilbakemelding til Fylkesmannen ble både forholdene knyttet til uforsvarlig praksis og til pliktbrudd lukket tilbake i 2017.»

Advokaten: – Utrolig at man fortsetter og fortsetter

Advokat Mette Yvonne Larsen sier det ikke er så vanlig å gå til privat straffesak mot et helseforetak.

– Det vi vet om forløpet er at hun jo var gjenoppliva og satt i helikopteret. Så kommer hun på sykehuset der en uerfaren lege forsøker å intubere henne sjøl om oksygenmetninga var relativt høy.

Og hun legger til:

– Det mest utrolige er at man fortsetter og fortsetter. Og at bakvakta ikke dukker opp, noe man kunne forutsette ved en så alvorlig hendelse.

Larsen sier ledelsen ved Nordlandssykehuset ikke har kommet dem i møte, tvert imot. Hun har full forståelse for at Vigdal vil ta saka til retten.

– Han følte jo at de hadde redda kona fra nær-drukninga i Svolvær. Så kommer de til helseforetaket, også er det de som medvirker til at hun dør. Det er viktig for han å få belyst hele saka og at noen tar ansvar for dette.

Fra: Randi.Angelsen@nordlandssykehuset.no
Til: barbro.andersen@nrk.no
Administrerende direktør Paul Martin Strand ved Nordlandssykehuset i en e-post til NRK.

Dette er en trist sak med læringspunkter for Nordlandssykehuset, og det er ikke slik at vi har motarbeidet Fylkesmannen i Troms og Finnmark sine avgjørelser. Etter Nordlandssykehusets tilbakemelding til Fylkesmannen ble både forholdene knyttet til uforsvarlig praksis og til pliktbrudd lukket tilbake i 2017.

Saken har vært behandlet hos Fylkesmannen i Troms og Finnmark to ganger. I saksbehandling overfor Fylkesmannen og Norsk pasientskadeerstatning har Nordlandssykehuset bidratt med all nødvendig informasjon. Nordlandssykehuset har tatt Fylkesmannens konklusjoner på alvor og gjennomgått egne retningslinjer og prosedyrer i forhold til disse.

Andre gangs behandling hos Fylkesmannen ble initiert av Norsk legeforening som ba om fornyet behandling. Bakgrunnen var en uttalelse fra Norsk anestesiologisk forening som sa seg uenige i premissene og vurderingene Fylkesmannen la til grunn ved første avgjørelse. Saken er også behandlet ved Norsk pasientskadeerstatning, der Rune Vigdal i 2018 ble tilkjent erstatning etter hendelsen.

I opprinnelig avgjørelse ble det konstatert uforsvarlig praksis for tre forhold. I sin siste avgjørelse, omgjorde Fylkesmannen avgjørelsen for ett av disse forholdene (ikke slått traumealarm). For ett annet forhold (manglende vurdering av alternative metoder for luftveishåndtering) ble avgjørelsen opprettholdt. For det tredje forholdet (uforsvarlighet ved at bakvakt ikke var tilstede under intubasjon), så ble dette ikke kommentert i den nye avgjørelsen. Alle disse tre forholdene ble avsluttet i 2017 i forhold til Fylkesmannen i Troms.

Hvordan reagerer dere på at det nå er tatt ut stevning?

Vi forholder oss til den beslutning Salten tingrett tar vedrørende stevningen som nå er innlevert.

Nordlandssykehuset skriver dette om at de også får kritikk for å ha brutt informasjonsplikten overfor pårørende:

I forbindelse med den fornyete vurderingen, konkluderte Fylkesmannen med brudd for ett nytt forhold (oppfølging av pårørende). Denne vurderingen mente vi bygget på manglende opplysninger, og tilskrev Fylkesmannen om dette. Avdelingen der hans kone ble behandlet, hadde tett kontakt med Rune Vigdal under oppholdet og hendelsen ble gjennomgått med Vigdal av vårt medisinske, behandlende personell. Pasienten ble etter kort tid overført til et annet helseforetak i pasientens hjemkommune.

24.05.18 kontaktet Rune Vigdal Nordlandssykehuset første gang. Det var da gått nærmere to år siden hendelsen og Nordlandssykehuset HF var blitt kjent med kjennelsen om erstatning fra Norsk Pasientskadeordning, som nylig var truffet. Administrerende direktør var den aktuelle dagen opptatt og foretakets jurist, som etter normal prosedyre følger opp saksbehandlingen av slike saker, ringte derfor opp Rune Vigdal. I denne samtalen beklaget vi hendelsen som hadde medført hans kones død. Vigdal ble da tilbudt å komme til sykehuset for en gjennomgang av saken, noe han avslo.

I forbindelse med oppslag i Avisa Nordland 24.06.18, opplyste vi at Vigdal hadde mottatt vår beklagelse, noe Vigdal selv bekreftet i saken.

I brev av 03.01.19 gjentok vi på nytt vår beklagelse og tilbud om en gjennomgang av saken. Vigdal ble også kontaktet pr. telefon den 17.01.19 for å høre om når et møte kunne passe for han. Han opplyste da at han skulle ta kontakt med oss etter hvert.

Deretter hørte vi ikke noe fra Vigdal før han på ny tok kontakt per telefon 12.10.20 etter siste avgjørelse fra Fylkesmannen i Troms og Finnmark. Det ble da avholdt en samtale mellom Rune Vigdal og administrerende direktør Paul Martin Strand. Gjennom samtalen fikk Vigdal på nytt framført en beklagelse, og tilbud om gjennomgang av hendelsen.

Vi mener derfor at det ikke medfører riktighet at Rune Vigdal er blitt avvist med hensyn til å møte representanter fra sykehuset for gjennomgang av saken etter hans kones død.