Sterk kritikk av sykehus: To babyer døde

Hvis barna hadde fått forsvarlig helsehjelp kunne begge overlevd, mener fylkeslegen.

Kristiansund sjukehus

GRANSKING: Statsforvalteren har gransket begge dødsfallene, og helseforetaket får kraftig kritikk.

Foto: Marius André Jenssen Stenberg / NRK

I februar og mars 2020 ankom to gravide kvinner hver sin fødeavdeling ved sykehusene i Kristiansund og Molde. I begge tilfeller døde barnet, enten under fødsel etter kort tid etter.

– Vi konkluderer med at det ikke er gitt forsvarlig helsehjelp i disse to sakene. Hadde det blitt gjort kunne barna ha overlevd, sier fylkeslege Jan Vaage til NRK.

Helseforetaket har ansvaret

Fylkeslegen mener dette er ytterst alvorlig.

– Disse to alvorlige hendelsene er ikke like og kan ikke sammenlignes direkte. Men vår vurdering og konklusjon er at pasientene ikke fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med disse fødslene. Dermed foreligger det brudd på spesialisthelsetjenesteloven i begge sakene, sier Jan Vaage.

Siden flere fra helsepersonalet har vært involvert i begge sakene, legges ikke ansvaret på enkeltpersoner, men på hele helseforetaket.

– Vi ønsker å følge opp dette framover for å prøve å sikre gode systemer, og at høy kvalitet på fødselshjelpen blir gitt i begge fylkene, sier Vaage.

Fødte på feil sykehus

Den ene barnet som kom til verden på Molde sjukehus skulle etter planen vært født på Kvinneklinikken i Ålesund. Fødselen var definert som en rød fødsel, en såkalt risikofødsel.

Årsaken til at kvinnen skulle føde i Ålesund er at de har en intensivavdeling for barn, og et større fagmiljø.

Ålesund sjukehus

LANG REISEVEI: Det ene barnet skulle vært født i Ålesund, men på grunn av lang reisevei ble Molde valgt.

Foto: Sissel Brunstad / NRK

Da riene startet, tok mor kontakt med sykehuset i Ålesund som avtalt. De sendte henne til sykehuset i Molde, som kunne slå fast at fødselen var i gang. Fagfolkene i Ålesund bestemte da at mor skulle føde i Molde på grunn av den lange reiseveien.

Babyen ble forløst med et katastrofekeisersnitt, etter flere mislykkede forsøk med vakuum.

Barnet var livløst da det kom til verden. Men legene klarte å gjenopplive gutten, og han ble sendt fra Molde i ambulanse til intensivavdelingen i Ålesund. Der levde han i noen timer.

Kunne vært i live

Ved sykehuset i Molde slår sakkyndige fast at overvåkingen av fosterets hjerterytme var for dårlig under store deler av fødselen. Det ble ikke fanget opp at barnet fikk for lite oksygen. Noe som igjen medførte at gutten fikk en alvorlig hjerneskade, ifølge rapporten fra Statsforvalteren.

I en rapport fra Norsk pasientskadeerstatning har to sakkyndige uttalt seg:

» (...) barnets dødsfall mest sannsynlig ville vært forhindret dersom fødselshjelpen hadde vært i tråd med god medisinsk praksis.»

«Undersøkelser viste at han dessverre hadde fått alvorlig hjerneskade som følge av oksygenmangel. Aktiv behandling ble deretter avsluttet og han døde.»

Ifølge Helse Møre og Romsdals egen evaluering, som NRK har fått tilgang til, skriver de:

«Vi kan heller ikke utelukke at utfallet hadde blitt et annet dersom fødselen hadde skjedd ved det sjukehuset kvinnen var selektert til å føde ved.»

Molde sykehus

OKSYGENMANGEL: Ifølge sakkyndiges rapporter fikk barnet en alvorlig hjerneskade som følge av oksygenmangel under fødselen i Molde.

Foto: Roar Strøm

Krever erstatning

Familien til barnet som døde etter fødselen i Molde har engasjert advokat Cecilie Sethil Stuberg.

Hun skriver i en e-post til NRK at de vurderer å fremme oppreisningskrav mot sykehuset.

«Vi er nå i gang med å sende et erstatningskrav til Norsk pasientskadeerstatning. Vi vil i tillegg vurdere å fremsette krav om oppreisning direkte mot sykehuset.»

Dødfødsel i Kristiansund

I den andre saken, der ei kvinne fødte på Kristiansund sykehus, ble det heller ikke gitt forsvarlig helsehjelp. Også her får helseforetaket kritikk for at fosterovervåkningen ikke har vært god nok.

– Det skulle vært lagt bedre til rette for at helsepersonell kunne gjort en bedre jobb, sier fylkeslegen Jan Vaage.

Kvinnen kom inn med blødninger, og etter mange timer ble det gjort et keisersnitt. En livløs baby ble tatt ut. Gjenopplivningsforsøkene ble avsluttet etter en time.

Helse Møre og Romsdal skriver i sin uttalelse at det kan være en årsakssammenheng mellom hendelsene og ressursknapphet.

De lister blant annet opp rekrutteringsvansker, utstrakt bruk av vikarer og lite ressurser til systematisk kvalitetsarbeid og samtrening.

To tragedier på kort tid

Begge disse hendelsen skjedde med knappe to måneders mellomrom.

– Dette skjedde i en periode der det var store utfordringer knyttet til driften i Møre og Romsdal. Men sånt skal ikke skje, sier Øyvind Nytun til NRK.

Han er konstituert avdelingssjef og gynekolog i Helse Møre og Romsdal.

– Det er tragisk at vi har påført disse familiene en sånn lidelse. Det beklager jeg på det dypeste.

Nytun legger til at begge fagmiljøene er sterkt preget av disse hendelsene.

Ifølge han har de nå satt inn tiltak slik at fødende i regionen skal kunne føle seg trygge.

– Gjennom hele fjoråret har vi gjort mange tiltak for å kompensere for dette. Vi har utført egne hendelsesanalyser i påvente av resultatene fra Helsetilsynet. Der har vi identifisert de områdene vi hadde utfordringer. Det har vi gjort noe med, sier Nytun.

Øyvind Nytun

BEKLAGER: Avdelingssjef og gynekolog Øyvind Nytun beklager det som har hendt.

Foto: Roar Strøm / NRK