NRK Meny
Normal

Hjerneslagpasient fikk feil medisin

En pasient innlagt med akutt hjerneslag fikk blodfortynnende medisin som pasienten ikke skulle ha hatt. Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) sier at avdelingen må følge opp hendelsen og se på hvordan det kunne skje.

Sykehuskorridor

ILLUSTRASJONSBILDE: Helse Møre og Romsdal har siden 2013 publisert uønskede hendelser som skjer i helseforetaket på sine nettsider.

Foto: Berit Roald / NTB scanpix

Odd Veddeng

Fagdirektør ved Helse Møre og Romsdal sier at de kontinuerlig jobber med å få ned antallet uønskede hendelser ved sykehusene.

Foto: Ivar Lid Riise / NRK

– Av og til klarer vi ikke å hindre personlige feil, sier fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Odd Veddeng.

På nettsidene til helseforetaket legges det ut uønskede hendelser som skjer ved sykehusene i foretaket.

På disse sidene går det frem at en pasient som ble innlagt med akutt hjerneslag, og som stod på blodfortynnende medisin, fikk blodfortynnende medisin i mottak som ikke skulle ha vært gitt.

Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget anbefaler i gjennomgangen av hendelsen at klinikken analyserer hvordan en slik feil kunne oppstå, og mener avdelingen har et stort læringspotensial som må følges opp.

Fagdirektør Veddeng mener likevel helseforetaket er gode på medikamenthåndtering.

– Vi har gode rutiner og vi har vært frempå for å forbedre rutinene. Men det er klart at det er et system av mennesker her og det kan skje en glipp for dem fleste av og til. Men vi jobber kontinuerlig med systemene våre som skal forebygge at personlige feil ikke skal få konsekvenser for pasientene, sier han.

Urolig pasient falt og brakk hofta

En annen pasient ved foretaket falt og brakk hofta da han var innlagt på sykehus. På nettsidene står det at pasienten var uklar, ustø og urolig da vedkommende ble innlagt for utredning. Sykehuset satte i verk tiltak for å forebygge fallskade, men pasienten fikk ikke kontinuerlig tilsyn og falt da han steg ut av senga.

– Burde ikke denne pasienten som kom inn og var urolig og ustø hatt kontinuerlig tilsyn?

–- Ideelt sett så burde denne pasienten hatt det. Men det blir alltid en risikovurdering i slike tilfeller, og det er klart at alle pasienter kan ikke ha kontinuerlig tilsyn hele tiden, sier Veddeng.

KPU skriver at de mener det er bra at sykehuset fallrisikovurderte pasienten og at pasienten hadde alarmmatte, men ser samtidig at seksjonen det gjelder har mange fallepisoder. De ber avdelingen sikre at alt personell ved seksjonen er kjent med den nasjonale tiltakspakken for fallforebygging.

Veddeng sier at de jobber med å redusere risikoen for å forebygge fallskader, men at de ikke alltid klarer dette.

– Vi har klart å redusere antallet fallskader. Vi holder øye med det som skjer, og dersom vi ser at det er mange fall, eller andre avvik, så prøver vi å minne om rutinene som gjelder. Vi skal alltid være på jakt etter årsaker og muligheter til å bli bedre, sier han.

Barn fikk nedsatt syn etter manglende innkalling til kontroll

Et barn fikk også lett/moderat nedsatt syn på et øye etter at barnet ikke ble kalt inn til kontroll som planlagt. Barnet skulle ha vært til kontroll etter 6 måneder, men ble ikke innkalt før det var gått 26 måneder. Pasienten er nå for gammel til å få behandling. Avdelingen har etter hendelsen satt i verk tiltak for å innføre nye rutiner for å sikre at dette ikke skjer igjen.

– Foretaket publiserer slike hendelser på våre egne nettsider for at folk skal se at det kan forekomme feil på sykehus, og at vi jobber systematisk for å redusere antall feil, sier han.