NRK Meny
Normal

– Dypt tragisk at operasjonen endte med dødsfall

Det to år gamle barnet døde i forbindelse med en mandeloperasjon. Barnet kan ha vært uten luft i 30 minutter da pusteslangen ble lagt i spiserøret og ikke i luftrøret. Nå svarer Helse Møre og Romsdal på kritikken fra Helsetilsynet.

Dag Hårstad

DIREKTØREN: Dag Hårstad i Helse Møre og Romsdal sier at foretaket har grepet fatt i flere av punktene som Helse Møre og Romsdal blir kritisert for.

Foto: Alf-Jørgen H. Tyssing / NRK

Helsetilsynet kommer med kraftig kritikk av Helse Møre og Romsdal for oppfølgingen av dødsfallet til den to år gamle gutten som ble mandeloperert ved Molde sykehus i 2009. Torsdag kom den foreløpige tilsynsrapporten. Helsetilsynet konkluderer med at sykehuset har brutt spesialisthelsetjenesteloven.

Likevel konkluderer Helsetilsynet med at det ikke er funnet forhold som tilsier at helsepersonell har handlet uforsvarlig.

– Det er dypt tragisk at dette endte med et dødsfall. Jeg erkjenner at vi har mer å lære når det gjelder oppfølgingen av pårørende i saker som dette, sier administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal, Dag Hårstad.

Molde sjukehus

Det var her ved sykehuset i Molde at det to år gamle barnet døde under en mandeloperasjon.

Foto: Gunnar Sandvik/NRK Møre og Romsdal

Forsvarlig hjelp

Statens helsetilsyn konkluderer nå i sitt utkast med at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og at dokumentasjonsplikten er oppfylt.

– Helsetilsynet konkluderer også med at vi har ivaretatt kravet til journalsystemer, dokumentasjoner og pasientopplysninger. Det er også viktig for meg å få si at vi i ettertid, etter at Helse Møre og Romsdal ble opprettet, har brukt mye tid og ressurser på kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet. Herunder ligger også arbeidet med hvordan vi følger opp pårørende i vanskelige saker, sier Hårstad til NRK.

I Helsetilsynets konklusjon heter det at Statens helsetilsyn finner at foretaket ikke har fulgt opp hendelsen tilfredsstillende, og ikke gjennomført avvikshåndtering i samsvar med kravene til kvalitetsforbedring. Mangelfull oppfølging av denne alvorlige hendelsen gjorde at virksomheten ikke identifiserte risiko- og forbedringsområder, slik at relevante tiltak kunne bli iverksatt. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven, heter det i rapporten.

Jeg gjentar at det er alltid noe å lære, og det er alltid punkter der man kan forbedre seg. Dette arbeidet går vi nå inn i, sier Hårstad.

– Forbedringer er iverksatt

Dag Hårstad sier at Helse Møre og Romsdal allerede er blitt bedre på å plassere ansvaret for hvem som skal gjøre hva i slike situasjoner. Foretaket er i gang med å oppdatere prosedyreverktøyet sitt.

Det er, ifølge Hårstad, etablert internrevisjonsteam i hver enkelt klinikk. Disse teamene følger med på hvordan kvalitetsavvik blir meldt inn, hvordan de blir fulgt opp og hvordan de blir brukt til læring.

Ut over dette ønsker Dag Hårstad på det nåværende tidspunktet ikke å kommentere detaljene i rapporten. Dette kommer Hårstad tilbake til når Helse Møre og Romsdal kommer med sitt svar til Helsetilsynet.