Sjekket ikke pasientenes medisinbruk: To kvinner døde i forbindelse med operasjon

To eldre kvinner fra Nordmøre døde i forbindelse med operasjoner ved Kristiansund sjukehus. Ved begge tilfellene glemte legene som utførte operasjonen å sjekke hvilke medisiner pasientene brukte, og sjukehistorie før de startet med inngrepet.

Operasjonsstue Kristiansund sjukehus

To kvinner døde av blødninger etter å ha blitt operert ved Kristiansund sjukehus. Legene sjekket ikke tilstanden og hvilke medisiner pasientene hadde tatt før inngrepene.

Foto: Helse Møre og Romsdal

Måten disse to pasientene er håndtert på i Kristiansund er overhodet ikke tilfredsstillende, og setter pasientsikkerheten i fare, sier fungerende fylkeslege i Møre og Romsdal, Cato Innerdal.

To ganger på kort tid har pasienter mistet livet i forbindelse med en operasjon ved Kristiansund sjukehus.

Felles for begge sakene er at legene som foretok inngrepene ikke var kjent med hverken sjukehistorien eller hvilke medisiner pasientene brukte. I begge tilfellene døde pasientene etter blødninger i samband med inngrepene.

Operasjonsstue Kristiansund Sjukehus

Her ved operasjonsavdeling i Kristiansund unnlot legene å sjekke pasientenes tilstand og medisinering før inngrep.

Foto: Eirik Haukenes / NRK

Døde etter planlagt operasjon

I februar ble en kvinne fra Nordmøre innlagt på kirurgisk avdeling ved Kristiansund sjukehus for et planlagt inngrep. Ved innkomsten registrert turnuslegen som tok mot pasientene hvilke medisiner hun brukte og hvilke sjukdommer hun hadde.

Men opplysningene nådde aldri frem til teamet som skulle utføre inngrepet på kvinnen. Forut for operasjonen hadde pasienten fått medikamenter som kan føre til livstruende komplikasjoner om de brukes i kombinasjon med andre medikamenter som kvinnen brukte.

– Det er en meget alvorlig svikt i rutinene når sjukehusets arbeidsmetoder ikke er i stand til å fange opp hvilke legemidler en pasient står på før de opereres, sier fungerende fylkeslege i Møre og Romsdal, Cato Innerdal.

I dette tilfellet hadde medisineringen endret seg fra da hun fikk time ved sjukehuset til hun ble operert.

Saken fortsetter under bildet

Kristiansund Sjukehus

Kristiansund sjukehus blir nå etterforsket av politiet i samband med ett av dødsfallene.

Foto: Eirik Haukenes / NRK

Politiet etterforsker dødsfall

I sommer døde en kvinne i starten av 90-årene ved Kristiansund sjukehus. Hun var inne for å foreta en leverbiopsi. Heller ikke i denne saken hadde legene informasjon om sjukdommer og medisin som kvinnen brukte. Det relativt ukompliserte inngrepet endte med dødsfall for kvinna.

Denne saken etterforskes nå både av Nordmøre og Romsdal politidistrikt og Statens helsetilsyn.

– Jeg kan bekrefte at vi etterforsker et dødsfall ved Kristiansund., det sier etterforskningsleder ved Nordmøre og Romsdal Politistasjon, Alf Rune Rolland.

Det var Kristiansund sjukehus som selv meldte fra til politiet om et såkalt uventet dødsfall

– På bakgrunn av disse opplysningene besluttet å gjennomføre rettslig obduksjon av den døde ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Denne rapporten er nå oversendt Helsetilsynet for kommentar. Politiet avventer nå rapporten fra Helsetilsynet før vi tar stilling til hva vi gjør videre i saken, sier Rolland.

Les også: Nå kan du lese sykehustabbene på nett

Fikk advarsel for det samme i 2011

Så sent som i 2011 fikk Helse Møre og Romsdal sterk kritikk fra Fylkeslegen etter at en pasient døde rett etter operasjonen.

Cato Innderdal

Fungerende fylkeslege i Møre og Romsdal, Cato Innerdal mener Kristiansund sjukehus ikke har gode nok rutiner ved operasjoner.

Foto: Magnus Harnes / NRK

I dette tilfellet hadde pasienten et pågående hjerteinfarkt da inngrepet startet. Også her kjente ikke legen sjukehistorien og medisineringen av pasienten godt nok før de startet inngrepet.

I forkant av inngrepet hadde pasienten tatt blodprøver som viste indikasjoner på et pågående hjerteinfarkt. Ingen av kirurgene eller de som har ansvaret for operasjonen var klar over disse blodprøvene.

I sin rapport etter dødsfallet kommer Helsetilsynet med kraftig kritikk mot måten Molde sjukehus og Helse Møre og Romsdal håndterte saken.

I rapporten skriver Helsetilsynet:

«Etter vår vurdering har det sviktet en rekke ganger i den preoperative oppfølgingen av pasienten, særlig i videreformidling og tilegnelse av sentrale pasientopplysninger»

Helseforetaket får også klar beskjed om å innføre egne sjekklister før operative inngrep for å sikre at nødvendige undersøkelser er foretatt. Til tross for klare føringer og pålegg fra Helsetilsynet, gjentar historien seg litt over ett år etter når to kvinner dør ved Kristiansund sjukehus.

Setter liv i fare

– Helse Møre og Romsdals rutiner er mangelfulle og kan sette pasientenes liv i fare, sier Cato Innerdal.

Fylkeslegen forventer at Helseforetaket har system og rutiner som fanger opp pasientenes medisinering og sjukdomshistorie.

– Dette er to alvorlige saker som avslører alvorlig rutinesvikt ved Kristiansund sjukehus. I disse sakene har det ved sjukehuset vært mangelfulle rutiner eller svikt i rutinene som gjør at en ikke har oversikt over pasientens medisinering og annen helsemessig tilstand før operasjon, sier Innerdal.

Kan få fatale konsekvenser

Innerdal sier det er avgjørende for pasientsikkerheten at legene som utfører et inngrep er kjent med hvilke medikamenter og hvilke sjukdommer pasientene har.

– Avhengig av inngrepets art og medisin pasienter står på, må man ta ulike forholdsregler. I enkelte situasjoner må en kanskje utsette et inngrep til en har tatt bort medisinen, eller en må iverksette ekstra tiltak for å hindre komplikasjoner, sier fylkeslegen.

– Når en lege ikke vet at en pasient står på for eksempel på blodfortynnende medisiner før et inngrep, så kan pasientens liv være i fare, sier Innerdal.

Helse Møre og Romsdal har fått frist på seg til 1. oktober med å gjøre rede for dødsfallet til kvinnen i 70-årene. Den andre saken er under politietterforskning, og konklusjonen er ikke klar ennå.

Odd Veddeng

Fagsjef Odd Veddeng vedgår at det har vært svikt ved sjukehuset i Kristiansund.

Foto: NRK

– Vi gjorde feil

Fagsjef i Helse Møre og Romsdal Odd Veddeng vedgår at sjukehuset i Kristiansund ikke har fulgt rutinene.

Veddeng ønsker ikke å si noe om saken som er under politietterforskning, men vedgår at saken fra februar i år er uheldig.

– I dette tilfellet ble det ved innkomst oppgitt en ny medisin som ikke var dokumentert forrige gang. Dette skulle personellet som utførte inngrepet ha fanget opp, og her må vi erkjenne at vi ikke gjorde en god nok jobb. Det er ikke mulig å fastslå om dette hadde innvirkning på dødsfallet, men det var uansett en svikt i våre rutiner som ikke skulle ha funnet sted, sier Veddeng.

– Hvorfor ble ikke rutinene fulgt?

– Vi er tydelige på at rutiner skal følges, men vi ser helt klart at vi har forbedringsområder som helseforetak, men forbedring skjer over tid. Vi er ikke i mål, men arbeider målrettet med å heve kvaliteten vår. Blant annet har vi innført sjekklister for trygg kirurgi, og vi har innført et nytt internkontrollsystem og ny nasjonal forskrift for legemiddelhåndtering, sier Veddeng.

Helseforetaket har nå gått gjennom hendelsene med de aktuelle avdelingene.

– Når det gjelder den aktuelle klinikken har de hatt intern gjennomgang av saken og innskjerping av sine rutiner, og de har innført de samme nye rutinene som resten av foretaket. I tillegg holder de på å utvikle en ny elektronisk mal som gjør at medisinbruken dokumenteres direkte i journal når pasienten kommer inn. Det vil øke sikkerheten gjennom at man går bort fra håndskrevne skjemaer, sier Veddeng.