Hopp til innhold

Fekk feil type medisin: – Eg overlevde på flaks

Kvinna i 60-åra vart bevisstlaus då sjukehuset forveksla medisinane. No endrar dei rutinane.

På tegningen ser du to svært like medisinglass. En hånd med en blå hanske strekker seg for å ta tak i det ene.

TOK FEIL: Ifølgje sjukehuset skjedde det ei forveksling av to medisinglas som såg svært like ut.

Illustrasjon: Tuva Tagseth / NRK

Det som skulle vere ei rutinebehandling for sunnmørskvinna i 60-åra vart til eit mareritt.

– Eg hugsa ingenting av kva som hadde skjedd då eg vakna på intensiven. Eg var livredd, forvirra og sjuk, seier ho.

NRK kjenner identiteten til sunnmørskvinna, men ho ønskjer ikkje å stå fram med namn.

Treng sjukehushjelp jamleg

Kvinna lever med ein type blodkreft som krev at ho må inn til sjukehuset for behandling jamleg.

I september i fjor var ho innlagd på Ålesund sjukehus for å få behandling på grunn av komplikasjonar av sjukdommen. Men det skjedde ein feil som kunne ha enda med verst tenkjeleg utfall.

– Eg overlevde på flaks og på grunn av snarrådige og kompetente sjukepleiarar. Ikkje på grunn av prosedyrane og rutinane til avdelinga, seier ho.

Forveksla medisinane

Kvinna skulle få det blodfortynnande legemiddelet «Heparin» som hindrar blodet i å koagulere, men i staden fekk ho ein dødeleg dose insulin inn i det sentrale venekateteret.

Dette førte til at ho vart funnen bevisstlaus med ekstremt låg mengde sukker i blodet.

Ifølgje eit varsel frå sjukehuset til Helsetilsynet skjedde det ei forveksling av dei to medisinglasa.

– Det er dødsalvorleg, seier sunnmørskvinna.

Ho fortel at dette var ei stor belastning for heile familien.

På tegningen ser du en person som får medisin med en sprøyte inn i et venekateter på halsen.

Kvinna fekk insulin inn via eit venekateter på halsen.

Foto: Tuva Tagseth / NRK

Følgde ikkje prosedyre

Sjukehuset varsla sjølv om hendinga til Statens helsetilsyn, som igjen sende saka vidare til Statsforvaltaren i Møre og Romsdal.

Statsforvaltaren bad helseføretaket om å følgje opp saka og finne tiltak for å unngå at det same skal skje igjen.

Helseføretaket ønskjer ikkje å stille til intervju, men skriv nokre svar i ein e-post.

Prosedyre for eigenkontroll og dobbeltkontroll vart ikkje følgt, skriv seksjonsleiar for kreft og palliasjon i Ålesund, Liv Ipsen.

Ho stadfestar at pasienten kunne døydd dersom feilen ikkje vart oppdaga i tide.

På grunn av hendinga har det vorte sett i verk fleire tiltak på avdelinga.

Vidare skriv Ipsen at det i tillegg til tiltak har vore viktig å følgje opp dei involverte i saka, både pasient og tilsette.

Vi ønskjer å ha ein kultur der det blir meldt avvik for å kunne forbetre system, for å minimere risiko og for å hindre at liknande hendingar gjentek seg. Avviket er teke opp i kvalitetsråd og delt til andre seksjonsleiarar slik at også andre avdelingar kan lære av hendinga, skriv ho.

Ålesund sjukehus

Ålesund sjukehus endra på fleire rutinar etter hendinga.

Foto: Øyvind Sandnes / NRK

Resultat av dårlege rutinar

Kvinna som vart utsett for feilmedisineringa understrekar at ho ikkje skuldar på enkeltpersonar for hendinga, men seier at det var eit resultat av for dårlege rutinar på avdelinga.

– Kva håpar du skjer no?

– Når det gjeld intravenøs medisin med ulike virkestoff og hetteglas som liknar, så kan dei ikkje stå saman. Så må det sjølvsagt vere dobbeltkontroll, svarer ho, og legg til at ho håpar at dei nye rutinane fører til at andre slepp å oppleve det same.