NRK Meny
Normal

Danielsaken: – Sykehuset brøt loven

Statens helsetilsyn konkluderer med at Molde sykehus brøt loven etter at Daniel Flemmen Ødegård (2) døde etter en mandeloperasjon.

Gamle Molde sjukehus på Lundavang

Den to år gamle gutten tok mandlene ved Molde sykehus. Han døde senere av komplikasjoner.

Foto: Gunnar Sandvik/NRK

I dag er den endelige rapporten i saken, der to år gamle Daniel døde etter en mandeloperasjon, klar.

Statens helsetilsyn konkluderer med at det ble gitt forsvarlig helsehjelp, men sier at sykehuset brøt lovkrav om oppfølging, informasjon og håndtering av psykososialt arbeidsmiljø. Grunnen til at helsehjelpen blir vurdert som forsvarlig, selv om gutten døde, er at komplikasjoner etter mandeloperasjoner i noen tilfeller kan få dødelig utfall.

Statens helsetilsyn mener at helsepersonellet gjorde de riktige vurderingene og handlingene i den akutte situasjonen. Også den rettsmedisinske kommisjon og Riksadvokaten mener ingen enkeltpersoner kan lastes.

Fikk blødninger

Det var 16. januar i 2009 at Daniel Flemmen Ødegård (2) ble innlagt på Molde sykehus for å ta mandlene. Dette er en rutineoperasjon, som gikk som normalt. Men tre dager etter operasjonen fikk den vesle gutten blødninger fra halsen. Han ble lagt inn på sykehuset på ny og det var da det fatale skjedde. Pusteslangen ble lagt i spiserøret to ganger i stedet for i luftrøret. Dermed var gutten helt eller delvis uten luft i mer enn 30 minutter. 27. januar døde Daniel.

Dødsfallet ble meldt til politiet, men saken ble henlagt etter vurdering av Riksadvokaten. I etterkant har det også fremkommet påstander om samordning av forklaringer blant helsepersonell og dekkoperasjoner for å skjule opplysninger. De pårørende har følt at de har fått dårlig oppfølging i etterkant.

LES OGSÅ:

Opprettet tilsynssak

Sommeren 2014 bestemte Statens helsetilsyn å starte tilsynssak for å vurdere helsehjelpen Daniel fikk. I dag konkluderer Statens helsetilsyn med at foretaket ikke har ivaretatt pasientsikkerheten i oppfølging av hendelsen.

I rapporten står det:

«Det er avdekket betydelige utfordringer i håndteringen av det psykososiale arbeidsmiljøet, og flere har beskrevet en fryktkultur i virksomheten og unnvikenhet hos foretakets ledelse. Ledelsesstrukturen og mangelfull styring førte til uklarheter rundt ansvar og myndighet»

Det førte til at foretaket ikke har fulgt opp hendelsen bra nok, slik at tiltak kunne bli iverksatt. Statens helsetilsyn har fått opplysninger om at det fortsatt er utfordringer i arbeidsmiljøet og ber fylkesmannen om å følge opp dette.

Det er også avdekt at det ikke har blitt gitt tilstrekkelig informasjon og forsvarlig oppfølging av de pårørende.

Skal legge ein plan

Direktør i Helse og Møre og Romsdal, Espen Remme, sier at de tar rapporten på alvor og at de vil bruke tid på å sette seg inn i de ulike elementene.

– Vi tar naturligvis det som kommer frem til etteretning og så skal vi legge en plan på hvordan vi skal håndtere det, sier Remme.

Hvor alvorlig er det når det kommer frem at det er en fryktkultur på sykehuset og at ledelsen er unnvikende?

– Vi må som sagt få lov å sette oss inn i argumentasjonen og så vil vi komme tydeligere tilbake når vi har gjort det, sier Remme.