Mener Kinserdal må gå av etter dødsfallet til 10 mnd. gamle Sebastian

Hopp til innhold

Helsetilsynet har brukt nesten ett år på den omfattende rapporten etter barnedødsfallet i Kristiansund. Både legevakta i Kristiansund, AMK-sentralen i Ålesund og ledelsen i Helse Møre og Romsdal får kraftig kritikk.

Helsetilsynet går lagt i å legge hovedansvaret på styret i helseforetaket. NRK har gått gjennom hele rapporten. På 14 punkter peker ansvaret direkte tilbake på styret som valgte å helgestenge barneavdelingen i Kristiansund.

Etter barnedødsfallet nektet fem styremedlemmer i Helse Møre og Romsdal som stemte for å stenge barneavdelinga i Kristiansund å gjøre rede for synet sitt.

Her er den sterkeste kritikken mot ledelsen i Helseforetaket:

Kritikk mot Helse Møre og Romsdal

Statens helsetilsyn har kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost.
Det var sendt ut en e-post fra ledelsen i barne- og ungdomsavdelinga, der det ble det presisert at vakthavende leger skulle ha lav terskel for å ta imot innleggelser av barn fra Kristiansund. Forvakten hadde ikke ennå ikke lest denne e-posten.
Etter stengingsvedtak i juni 2014: Statens helsetilsyn kan heller ikke se at det fremgår av RoS-analyse at erfaringer fra perioder med stengt avdeling er tatt inn i vurderingen som er gjort i forhold til omlegging til femdøgnspost.
Samtalene med helsepersonell på AMK fremgikk det at de ikke fikk informasjon om omlegging til femdøgns barnepost med helgestenging i Kristiansund sjukehus før ordningen var iverksatt. AMK Møre og Romsdal ble heller ikke involvert i prosessen i forkant av stengningen.
Den organiseringen Helse Møre og Romsdal HF har lagt opp til, kan være bra for noen barn, men medføre tilleggsbelastninger og uforutsigbarhet for andre. Blant annet kronisk syke barn.
Statens helsetilsyn vurderer at helseforetaket i sin RoS-analyse og i den videre planleggingen av driftsendringen, ikke i tilstrekkelig grad bidro til å avklare endringer i legevaktens oppgaver og behov for kompetanse for å sikre forsvarlig oppfølging av akutt syke barn i påvente av transport til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund.
Helse Møre og Romsdal HF har retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK, men har ikke sikret at disse er kjent, forstått og etterlevd. Virksomheten har heller ikke gitt de ansatte tilfredsstillende informasjon om organisatoriske endringer som påvirker arbeidssituasjonen.
Statens helsetilsyn har vurdert at Helse Møre og Romsdal HF ikke skaffet seg den nødvendige oversikten over de ulike omstillingsprosjektene som foregikk parallelt, slik at helseforetaket samlet kunne vurdere konsekvensene av de ulike omstillingene.
Statens helsetilsyn har vurdert at utfordringsbildet ved transport av akutt syke små barn ikke synes å være tilstrekkelig kommunisert i prosjektfasen eller vektlagt da styret fattet sin beslutning om femdøgnspost. Problemstillingen ble heller ikke tilstrekkelig gjennomgått i etterkant av beslutningen om helgestenging av barneavdelingen. Det ble derfor ikke implementert entydige rutiner og omforent praksis for transport av barn med akutt livstruende sykdom, eller rutiner for transport ved manglende flyvær.
Statens helsetilsyn har vurdert at Helse Møre og Romsdal HF ikke tok tilstrekkelig hensyn til de ulike omstillingsprosjektene som foregikk parallelt, slik at helseforetaket samlet kunne vurdere konsekvensene av de ulike omstillingene.
Foretaket har ikke i tilstrekkelig grad tatt hensyn til utfordringene og det totale risikobildet ved omlegging av driften ved barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund til femdøgnspost. Ulik innleggelsespraksis, vekslingen i tjenestetilbudet i Kristiansund og det samlede utfordringsbildet for alle involverte aktører burde vært tydelig løftet og diskutert; herunder oppfølgingen av kronisk syke barn. Videre burde tilstrekkelig kompenserende tiltak vært igangsatt; herunder tydelige rutiner for transport ved manglende flyvær og alternative løsninger ved samtidighetskonflikter.
De ulike beslutningene ble fattet av ulike instanser innen helseforetaket, inkludert av styret for Helse Møre og Romsdal HF og i det regionale helseforetaket, uten at de ble godt nok kommunisert til alle berørte enheter i helseforetaket.
Foretaket har ikke sikret at retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK er oppdaterte og implementerte.
Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke Helse Møre og Romsdal HF gjennomført forsvarlige forberedelser før beslutning og iverksettelse av helgestengt barneavdeling i Kristiansund. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten.(Helsetilsynet)

– Både styret og Kinserdal bør være ferdig etter dette

Ola Rognskog er leder for rådmann- og ordførerkollegiet på Nordmøre, Orkide. De har tidligere bedt Stein Kinserdal gå av som styreleder for Helse Møre og Romsdal. Kritikken er ikke blitt mindre etter Helsetilsynets rapport i Sebastian-saken.

– Det er helt naturlig at tillitsvalgte som Kinsedal bør vurdere om det er heldig for Helse Møre og Romsdal at han fortsetter. Basert på kritikken i denne saken mener jeg at det er grunnlag for at han bør trekke seg, sier Rognskog.

Orkide-lederen mener at Kinserdal og styret bør innse at deres tid er over.

– Styret hadde en syltynn tillit før rapporten fra Helsetilsynet kom. For å opprettholde tilliten til helseforetaket så bør nye koster slippe til, sier Rognskog

NRK har i dag forsøkt å nå Kinserdal flere ganger uten å lykkes. Nestleder i styret Petter Bjørdal ønsker ikke å kommentere saken.

– Jeg ønsker ikke si noe før vi har gått grundig gjennom denne saken i styret. Noe ytterligere kommentarer har jeg ikke, sier Bjørdal.