Familien på Sunnmøre som talde seks, er ikkje lenger fleire enn fem. Eldstesonen, Øystein, blei berre 40 år gamal. Etter ein alvorleg operasjonsskade i ein fot då han var 21 år, blei han stadig meir avhengig av smertestillande medikament. Etter kvart blei han psykiatrisk pasient.

25. juni 2017 tok han livet sitt.

– Det er tungt å misse nokon som står ein veldig nær. Men vi har veldig mange gode minne, og vi har ei grav å gå til, seier faren, Erling Olav Brenne.

Konkluderer med fleire lovbrot

I ein ny rapport slår Statens helsetilsyn fast at Helse Møre og Romsdal braut lova i samband med behandlinga av den psykiatriske pasienten på fleire punkt:

Faren for sjølvmord blei ikkje godt nok kartlagt.
Utskriving av sterke smertestillande medikament skjedde av fleire ulike behandlarar på same tid.
Tilsette etterlyste fleire gongar opplæring i korleis dei skulle hjelpe pasienten best mogleg, utan at det førte fram.

40-åringen hadde fleire diagnosar. Han var difor avhengig av behandling frå mange avdelingar, både i kommunen der han budde og på ulike sjukehus og avdelingar.

Tilsynet konkluderer med at ei av årsakene til sjølvmordet kan ha vore mangel på koordinering av helsehjelpa.

– Vi klarte det ikkje i denne saka, og det vil eg beklage på det sterkaste, seier Karl-Arne Remvik, som er sjef ved Klinikk for psykisk helse og rus.

Han seier Helse Møre og Romsdal har gjort fleire grep for å unngå at noko slikt skal skje igjen. Dei vil no etablere ordninga med kontaktlege og med ei tverrfagleg ansvarsgruppe. I tillegg intensiverer helseføretaket arbeidet med individuell plan for denne typen pasientar.

Store variasjonar i lovpålagt tilbod

Helse Møre og Romsdal er ikkje åleine om å ha problem med å følgje opp pasientar med komplekse og samansette behov. Tidlegare har NRK slått fast at mange pasientar som har krav på ein kontaktlege, ikkje får det. Ei ny kartlegging NRK har gjort viser at det også er store variasjonar i organiseringa og innføringa av det lovfesta tilbodet om ein koordinator.

Varierande bruk både mellom divisjonar og avdelingar internt i Sykehuset Innlandet. Tilbakemeldingar tyder på at det blir opplevd som uklart kven som skal ha/vanskeleg å huske, skriv Sykehuset Innlandet i ein e-post.
I Helse Nordland blei det i heile fjor og hittil i år utnemnt koordinator for berre 17 pasientar. Dette er eit område med om lag 136 000 innbyggjarar, skriv helseføretaket.
Ifølgje Oslo universitetssjukehus er det vanskeleg å etablere koordinatorfunksjonen ute i klinikkane og funksjonen er i varierande grad på plass.
Fleire av helseføretaka har ikkje oversikt over kor mange koordinatorar dei har, eller kor mange pasientar som har fått hjelp frå desse.

Pasient- og brukarombod i Oslo og Akershus, Anne-Lise Kristensen, meiner det er eit stort problem.

– Dette er ei ordning som skal regulere forløpet til pasientane og sikre god informasjon og god pasientflyt. Når dette ikkje fungerer på norske sjukehus så får ikkje pasientane den retten dei har, eller dei gode behandlingsforløpa dei har krav på, seier Kristensen.

– Kjende ikkje godt nok til koordinatoren

I rapporten frå helsetilsynet kjem det fram at minst 15 ulike instansar fleire stader i landet var inne for å behandle den psykiatriske pasienten det siste året han levde. Minst fire legar var involverte, fleire poliklinikkar, AMK, rehabiliteringsteneste og heimesjukepleie. Men leiinga og tilsette hadde ifølgje helsetilsynet liten eller ingen kjennskap til koordinatoren i helseføretaket.

No håper foreldra at andre skal sleppe den kampen dei opplevde.

– Øystein betalte ein høg pris, vi har betalt ein høg pris og syskena har betalt ein høg pris. Eg håper desse tinga kjem på plass så dei slepp å betale den same prisen som vi har betalt. Det er ei tung bør å bere, seier Erling Olav Brenne.

NRK har tidlegare granska sjølvmord i psykiatrien, og slo fast at det var lovbrot i nesten halvparten av sakene.