Det var ein hard fødsel før Julian kom til verda på Ullevål sjukehus. For at Sofie Erichsen Fjeldheim skulle få sove litt, blei guten hennar trilla ut på vaktrommet.
Den nybakte mora vakna då ho høyrde guten gret. Skrekkslagen såg ho sjukepleiaren gå forbi senga hennar og legge han i armane til kvinna i nabosenga. Der blei han amma.
– Der og då syntest eg det var heilt forferdeleg. Eg blei kjemperedd og uroleg og fekk tusen tankar i hovudet om kva som kunne ha skjedd om det ikkje blei oppdaga, seier Erichsen Fjeldheim.
Ho syntest ho kjende igjen babygråten, men klarte ikkje å vere heilt sikker. Etter litt sto ho opp og varsla ein sjukepleiar. Dermed blei den kortvarige forbytinga i 2009 oppdaga.
Sofie Erichsen Fjeldheim syntest hendinga på Ullevål var ei påkjenning, sjølv om ho er sikker på at forvekslinga uansett hadde blitt oppdaga etter kort tid.
Foto: privatAvvik på mange fødeavdelingar
Tobarnsmora i Oslo er ikkje den einaste som har opplevd noko liknande på ei av fødeavdelingane i Noreg.
Då NRK tidlegare i vinter skreiv om forbytingar av babyar, var det fleire mødrer som tok kontakt. Nokre fortalde at dei hadde opplevd å få ein framand baby i fanget, andre at deira eige barn blei amma av ukjende.
Fleire fortalde om nyfødde som ikkje har vore merka slik dei skulle. Nokre mangla armband, andre hadde armband med feil namn.
I ettertid har NRK bedt alle helseføretaka i landet om innsyn i avviksmeldingar knytt til feilmerking og fare for forveksling av babyar på norske sjukehus.
- No kan NRK avsløre at det er rapportert om 321 hendingar dei siste åra.
- Fleire gonger har mødrer og fedrar fått inn framande babyar til seg.
- Babyar har blitt amma av feil mødrer.
- Svært mange av dei 321 avviksmeldingane handlar om manglande eller fråverande plastarmband, som alle nyfødde skal ha rundt minst ei hand.
Nasjonalt Pasient- og brukarombod, Jannicke Bruvik, meiner funna er oppsiktsvekkande.
– Ingen burde oppleve at sitt nyfødde barn blir levert til feil forelder på sjukehuset. Det er ikkje særleg tryggande og tillitvekkande, sjølv også om feilen blir oppdaga raskt, seier ho.
Ho meiner det kan vere positivt med mange avviksmeldingar, dersom det viser at potensielle feil raskt blir fanga opp.
95 meldingar i Helse Bergen
Helse Bergen er det helseføretaket som har gitt NRK innsyn i flest avviksmeldingar. Berre i 2022 var det registrert ti.
Dei aller fleste handlar om at babyane ikkje var korrekt merka med dei obligatoriske plastarmbanda.
Klinikkdirektør Susanne Albrechtsen ved Kvinneklinikken i Helse Bergen avviser at dette fører til fare for forbytingar.
– Nei, det gjer det ikkje. I dag har vi rutinar for at barnet er saman med mora eller partnaren heile tida etter at det er fødd. Det er ikkje nokon sjanse for at vi kan få til ein forbyting her, seier ho.
Ho seier tvert om at ho er glad for avviksmeldingane.
– Det er eit uttrykk for at vi har ein god meldekultur. Det er det som skal til for at vi faktisk har god oversikt over om det er risiko for meir alvorlege hendingar, seier ho.
Klinikksjef Susanne Albrechtsen seier avviksmeldingane vitnar om ein god kultur for å seie frå om avvik.
Foto: Oddgeir Øystese / NRK– Uroleg for mørketal
Det er store variasjonar mellom kor mange avvik helseføretaka har gitt NRK innsyn i. Medan Helse Bergen har rapportert 95 avvik til NRK, har Oslo Universitetssykehus HF meldt frå om 75.
- Samtidig har fleire helseføretak ikkje registrert eitt einaste avvik: Helse Førde HF, Finnmarkssykehuset HF, Nordlandssykehuset HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Telemark HF og Sørlandet sykehus HF melder tilbake at dei har null.
- Helgelandssykehuset HF, Sykehuset Østfold HF, Helse Fonna HF og Universitetssykehuset Nord-Noreg HF har rapportert eitt avvik.
– Når større sjukehus har få avvik gir det grunn til å tru at ein har mørketal. Det er urovekkande, seier nasjonalt Pasient- og brukarombod Jannicke Bruvik.
Ho seier undersøkingar viser at mange tilsette i helsetenesta kvir seg for å melde avvik, men at det viktig å seie frå for å unngå nye feil.
Nasjonalt Pasient- og brukarombod Jannicke Bruvik fryktar at ikkje alle avvik blir meldt.
Foto: Maria Gunnarsdotter Svedal / NRK– Når det gjeld slike avvikshendingar som denne saka handlar om, ser ikkje sjukehuset det som sannsynleg det er store mørketal. Sjukehuset har etablert gode rutinar for å forhindre slike feil, skriv føretaksjurist Jostein Vist i Sykehuset Østfold HF.
Dei ulike sjukehusa og helseføretaka har ulike system for avviksmeldingar, og har gitt opp tal frå ulike periodar. Det er difor ikkje mogleg å samanlikne helseføretaka direkte.
Opplevde det som stor påkjenning
For tobarnsmora Sofie Erichsen Fjeldheim i Oslo enda det godt. Ho er sikker på at forvekslinga uansett hadde blitt oppdaga etter kort tid, sidan guten hennar var merka med hennar namn og personnummer.
Ho syntest likevel hendinga i 2009 var ei stor påkjenning. Etter opplevinga ville ho rett heim, og passa på å ikkje sleppe auga av guten sin igjen.
Ho forstår at dei tilsette har mykje å gjere, men meiner slikt ikkje skal skje likevel. Ho klarer ikkje tenkje tanken på om Julian hamna hos feil foreldre.
– Det hadde vore heilt forferdeleg, seier Sofie Erichsen Fjeldheim.
Avdelingsleiar Hanne Knutsen ved Oslo universitetssykehus HF beklagar det som skjedde, og skriv i ein e-post at dei tilsette alltid skal sjekke om det er rett baby som blir lagt til rett mor.
