Statens helsetilsyn konkluderer med at Helse Møre og Romsdal, Helse Midt-Noreg og St. Olavs hospital ikkje har sikra forsvarleg helsehjelp til sterkt nedkjølte pasientar. Helsepersonell er heller ikkje sett i stand til å overhalde lovpålagde plikter, ifølgje Helsetilsynet.
Helse Midt-Noreg svarar med å innføre nye, felles, regionale retningsliner for behandling av nedkjølte pasientar.
– Lærte ikkje av tidlegare saker
Helsetilsynet har halde Helse Møre og Romsdal under oppsikt etter fleire saker der sterkt nedkjølte pasientar har fått mangelfull og kritikkverdig behandling. I 2010 fekk Helse Møre og Romsdal kraftig kritikk etter at to jenter miste livet i sjøen ved Karihola i Kristiansund. Jentene blei sende til lokalsjukehuset, medan dei burde ha fått behandling ved St. Olavs hospital i Trondheim.
– Gjennomgangen har avdekt at føretaka ikkje i tilstrekkeleg grad har brukt erfaringane frå Karihola-ulukka, heiter det i rapporten frå Helsetilsynet.
Kvinne feilaktig erklært død
I februar 2018 blei ein mann i 50-åra funnen medvitslaus og sterkt nedkjølt i Molde. Også denne pasienten skulle ha blitt sendt til St. Olavs hospital, som både har betre utstyr og kunnskap til å behandle slike pasientar.
Saka om mannen i 50-åra førte til at det blei sett i verk tilsyn mot Helse Møre og Romsdal og Molde sjukehus. Og midt under dette tilsynet skjedde det igjen: I februar 2019 blei ei kvinne funnen livlaus i ein snøskavl. Sterkt nedkjølt blei ho send til Molde sjukehus. Der blei ho erklært død. Seinare viste det seg at ho likevel var i live.
– Ser alvorleg på funna
Rapporten er gjort allment kjend denne veka, men låg også til grunn då Helse Midt-Noreg innførte felles retningsliner for behandlinga av nedkjølte pasientar i førre veke. Då uttalte fagdirektør Torstein Hole følgjande i ein artikkel på nettsidene til Helse Møre og Romsdal:
– Vi ser alvorleg på funna i rapporten og beklagar at vi ikkje gav pasientane forsvarleg helsehjelp. Vi vil no sjå til at den nye retningslina blir teke i bruk av våre tilsette og vi vil gjennomføre øvingar fOr å sikre at ho blir etterlevd.
Rutinesvikt
Rapporten peikar spesielt på at det har vore svikt i innføringa av interne rutinar. Og det er særleg stor svikt i rutinane for kommunikasjon og samhandling ved overflytting av pasientar frå lokalsjukehusa til St. Olavs hospital.
Helsetilsynet slår fast at det regionale helseføretaket har svikta det overordna ansvaret for å sikre forsvarlege helsetenester til slike pasientar.
- Heile rapporten:
Helsetilsynet vil følgje med
Helsetilsynet er tydelege på at svikten ikkje skuldast mangel på retningsliner.
– Det skuldast derimot svikt i rutinane for kommunikasjon og samhandling mellom ulike aktørar. Retningslinene var ikkje kjende for helsepersonellet, heiter det i rapporten.
Helsetilsynet understrekar at dei ser alvorleg på at det etter dei første sakene blei avdekka ny svikt for den same pasientgruppa, og vil no halde fram med å halde føretaket under oppsikt.