NRK Meny
Normal

Fødte dødfødt barn - sykehuset brøt loven

Helsetilsynet mener at Ålesund sykehus brøt loven da en kvinne fødte et dødt barn. Fødselen skulle etter planen settes i gang hos den høygravide kvinnen, men etter vaktskiftet på sykehuset ble hun i stedet sendt hjem.

Ålesund sjukehus

Statens helsetilsyn mener at internkontrollen ved Ålesund sykehus sviktet da en kvinne fødte en dødfødt gutt. Viktig informasjon ble ikke journalført.

Foto: Remi Sagen / NRK

Helsetilsynet konkluderer med at internkontrollen ved fødeavdelingen i Ålesund sviktet. Sykehuset brøt også loven fordi de ikke meldte fra om hendelsen i 2015.

Ifølge rapporten fra Statens helsetilsyn kom kvinnen til fødeavdelingen med rier dagen etter termin. Kvinnen, som ventet sitt første barn, hadde svangerskapsdiabetes og hadde derfor blitt ekstra oppfulgt under graviditeten. Også jordmoren på sykehuset vurderte at kvinnen var i kategorien risikofødende.

Kvinnen og fosteret ble undersøkt flere ganger i løpet av dagen. Fødselen var ikke aktivt i gang og før vaktskifte ble det bestemt at for å få fortgang skulle fødselen settes i gang ved å stikke hull på fostervannsblæren.

Mangelfull kommunikasjon gjorde at jordmoren og legene som var på kveldsskiftet ikke satte i gang fødselen og sendte henne i stedet hjem.

Dagen etter oppsøkte kvinnen sjukehuset på nytt, fordi hun ikke hadde kjent fosterbevegelser siden hun forlot sykehuset dagen før. Jordmoren kunne da ikke høre fosterlyd, og etter kort tid ble det konstatert at barnet var dødt.

Skrev ikke ned informasjon

Statens helsetilsyn mener det var uforsvarlig å sende hjem pasienten uten nærmere overvåking. Hun hadde kjente risikofaktorer som svangerskapsdiabetes og hun hadde passert termin, står det i rapporten. I tillegg var hun i begynnende fødsel og CTG, som blant annet måler barnets hjerteaktivitet, viste forandringer som kunne være tegn på avvik.

Helsetilsynet mener også at journalføringen har vært uforsvarlig. Viktige observasjoner og vurderinger i saken ble ikke journalført. Verken beslutningen om å sette i gang fødselen er skrevet i journalen eller avgjørelsen om å sende kvinnen hjem. Helsetilsynet mener dette er et brudd på loven.

Helseforetaket har også brutt meldeplikten, fordi de ikke varslet om hendelsen.

Har bedret rutinene

Janita Skogeng

Janita Skogeng er avdelingssjef for Kvinneklinikken. Hun sier at de har jobbet grundig med kvalitetsforbedring etter dødfødselen.

Foto: Alf-Jørgen Tyssing / NRK

Kvinnen og hennes ektemann ønsker at helsepersonellet som var involvert i hendelsen bør stiller til ansvar, men Helsetilsynet mener at det ikke er enkeltpersonell alene som kan lastes for det som skjedde.

Janita Skogeng, som er avdelingssjef for Kvinneklinikken, sier at de har jobbet i to år for å bedre rutinene etter dødfødselen.

– Dette er en sak som er særdeles alvorlig og som vi har tatt veldig til etterretning hos oss. Vi har jobbet ganske gjennomgående med kvalitetsforbedring i etterkant av denne saken, sier Skogeng. De nye rutinene er tatt i bruk på alle de fire sykehusene i Møre og Romsdal, og skal kvalitetssikre oppfølgingen kvinnene får.

– Det viktigste er at de blir differensiert riktig. At vi velger ut om de er risikofødende eller ikke og gir dem riktig helsehjelp til rett tid, sier Skogeng.