Kvinna som har klaga, meiner årsaka til dødsfallet var den store dosen morfin som sjukepleiarane gav pasienten ettermiddagen dagen før. I staden for 0,25 ml blei det trekt opp i sprøyta 2,5 ml, og det av ein sterkare sort morfin. Dermed blei ikkje dosen berre 10, men 20 gongar kraftigare enn tiltenkt.
I brevet til Statens helsetilsyn kjem det fram at feildoseringa skjedde heime hos pasienten, og feilen blei oppdaga då kollegaen til sjukepleiaren kom innom.
Likevel forlèt begge sjukepleiarane etter kort tid pasienten, utan å sjekke korleis den store morfindosen verka.
Ass. fylkeslege Cato Innerdal seier det at sjukepleiarane forlèt pasienten etter å ha gitt alt for høg dose, er noko av grunnen til at dei har sendt saka til Statens helsetilsyn.
Foto: Markus Plementas / NRK– Dette er medverkande årsak til at vi no oversender saka til Statens helsetilsyn, seier ass. fylkeslege Cato Innerdal.
Kontakta ikkje dei pårørande
Umiddelbart skal dei to sjukepleiarane ha begynt å diskutere om dei skulle fortelje dei pårørande om kva som hadde skjedd. Dei var i same huset, men sjukepleiarane valde å ikkje gjere det, og forklarer at det var av omsyn til familien.
Dei kontakta heller ikkje legevakt/AMK, eller forsøkte å få tak i ein ambulanse. I staden køyrde dei vidare for å sjå til andre pasientar.
Først etter å ha fått tak i sjefen på telefon, blei AMK ringt opp, og dermed blei det også send ein ambulanse.
– Spekulasjonar
Fylkeslegen slår i brevet sitt fast at det er vanskeleg å seie noko om kor stor betydning den store morfindosen har hatt for dødsfallet, og konkluderer med at det berre er spekulasjonar. Like fullt er konklusjonen at det har skjedd ein alvorleg svikt.
– Helsetilsynet skal no vurdere om det har skjedd eit lovbrot, seier ass. fylkeslege Cato Innerdal.
Dersom dei konkluderer med det, risikerer sjukepleiarane åtvaringar, og i verste fall å misse autorisasjonen sin.
