NRK Meny
Normal

Feilmedisinering førte til hjertestans

Pasienten fikk hjertestans under en operasjon etter at helsepersonellet ga feil legemiddel. Alle de fire kirurgiske klinikkene i Helse Møre og Romsdal har sviktende rutiner når det gjelder dobbeltkontroll av legemidler.

Illustrasjonsbilde

ILLUSTRASJONSBILDE.Pasient fikk feil legemiddel under en operasjon.

Foto: Kallestad, Gorm / NTB scanpix

Under en operasjon i Helse Møre og Romsdal fikk en pasient feil medisin som ga pasienten hjerteflimmer og hjertestans.

Odd Veddeng

Fagdirektør Odd Veddeng ved helse Møre og Romsdal sier at helseforetaket ligger i bresjen på å jobbe med å luke ut legemiddelfeil.

Foto: Øyvind Sandnes

– Dette var en meget alvorlig sak, sier fagdirektør i Helse Møre og Romsdal, Odd Veddeng.

Fikk ikke varige mén

Da pasienten fikk hjertestans fikk vedkommende behandling, og etter hvert ble hjerterytmen normal igjen.

– Pasienten fikk ingen varige mén etter denne feilen. Så det gikk heldigvis bra, sier Veddeng.

Han sier at pasienten er blitt fulgt opp med utredning og at avdelingen har innført tiltak for å forbedre rutinene sine.

Feil legemiddel er en av de vanligste feilene

Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalet (KPU) ved helseforetaket har sett på hendelsen, og avdekket at det ved alle de fire kirurgiske klinikkene i helseforetaket er sviktende rutiner når det gjelder dobbeltkontroll av legemiddler i den daglige driften.

– Det vi så etter å ha hatt en gjennomgang av denne saken er at det var ulike rutiner ved de fire kirurgiske avdelingene, og ingen av dem hadde så gode rutiner som var ønskelig.

Helseforetaket har derfor brukt hendelsen for å gå gjennom alle rutinene.

– Vi har satt i gang et arbeid for å se på hvordan vi håndterer medikament og utfører medikamentkontroll, sier Veddeng.

At pasienter får feil medikament er ifølge fagdirektøren en av de vanligste feilene i helseforetaket.

– Det er ikke så rart for legemidler er hjørnesteinen i pasientbehandling. De fleste er heldigvis ikke så alvorlige, men det er klart at vi er veldig oppmerksomme på dette og har jobbet mye med å redusere legemiddelfeil.

Veddeng forklarer at de fleste feilene skjer når pasienter veksler mellom primær helsetjenester og sykehusene.

– Disse vekslingene er krevende, og vi har jobbet mye med samstemminger av legemiddellister. Der har helseforetaket vårt gått i bresjen og ligger langt fremme i det arbeidet for å luke ut mulige feil som kan skje, sier han.

Vil følge opp forbedringsarbeidet

Kvalitets og pasientssikkerhetsutvalget (KPU) har etter hendelsen bedt de fire kirurgiske klinikkene i fellesskap om å lage en prosedyre som tar i vare både inndeling av medikament med fargekode, og med dobbeltkontroll i henhold til forskrift. KPU vil følge opp at slike rutiner kommer på plass.

– Dette jobber vi med kontinuerlig, og dette skal vi følge opp, sier Veddeng.

Siden 2013 har helseforetaket lagt ut meldinger på nettsidene sine om uønskede hendelser som skjer i foretaket. Meldingene kan du lese her.