Normal

Molde sykehus får kritikk etter at pasient døde

Molde sykehus får kraftig kritikk etter at en pasient døde i fjor. Mye av kritikken rettes mot ledelsen for mangler ved rutinene.

Molde sjukehus

Molde sykehus har nå en frist på 4 uker for å redegjøre hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre at tilsvarende feil oppstår igjen, skriver Helsetilsynet.

Foto: Hans Thomas Eikrem / NRK

Statens helsetilsyn konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved sykehuset og at pasienten burde vært undersøkt nærmere på Molde sykehus.

Pasienten døde i oktober 2011. Han døde av en svulst som dannet en propp med påfølgende økt trykk i hjernen.

En tidligere avdelingssjef varslet Helsetilsynet. Nå er tilsynsrapporten klar, og Helsetilsynet konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling.

Avdekket flere mangler

Tilsynet har også avdekket en rekke mangler i rutinene ved sykehuset, og peker på følgende områder

  • Utredning og oppfølging av pasienter
  • Henvisningsrutinene
  • Håndtering av telefonhenvendelser fra pasienter
  • Håndtering av henvendelser som tilsier øyeblikkelig hjelp
  • Avtale om åpen retur.

– Manglende styringssystemer

Flere av de involverte i saken har etter helsetilsynets vurdering gjort feil i forhold til oppfølgingen av pasienten. Men Helsetilsynet presiserer at det er den ansvarlige for virksomheten som skal utarbeide internkontrollsystem som er tilpasset virksomheten.

– Dersom ledelsen ikke etablerer et styringssystem som i tilstrekkelig grad sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, eller at ledelsen ikke følger opp og kontrollerer om styringssystemene fungerer som forutsatt, blir det til feldig og avhengig av den enkelte ansattes kompetanse og prioriteringer om praksis er i tråd med kravene i helselovgivningen, skriver Helsetilsynet.

– Marginene er små

Helsetilsynet skriver at sykehuset må ledes og styres med utgangspunkt i at mennesker kan gjøre feil. Sykehusets mangelfulle internkontroll knyttet til rutiner, ansvar, kommunikasjon og samarbeid var etter Helsetilsynets vurdering medvirkende til det de omtaler som en fatal utvikling i hendelsesforløpet.

– Hendelsen har vist at marginene i gitte situasjoner er svært små, noe som stiller store krav til styringssystemene, skriver Helsetilsynet.

Må redegjøre for tiltak

Helsetilsynet ber nå helseforetaket om å etablere internkontroll og styringssystemer som ivaretar de forholdene som blir beskrevet som mangelfulle. Innen 4 uker må det redegjøres for hvilke tiltak som er iverksatt for å forhindre at tilsvarende feil skjer igjen.