Statens helsetilsyn konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved sykehuset og at pasienten burde vært undersøkt nærmere på Molde sykehus.
Pasienten døde i oktober 2011. Han døde av en svulst som dannet en propp med påfølgende økt trykk i hjernen.
En tidligere avdelingssjef varslet Helsetilsynet. Nå er tilsynsrapporten klar, og Helsetilsynet konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling.
- Les også:
- Les også:
Avdekket flere mangler
Tilsynet har også avdekket en rekke mangler i rutinene ved sykehuset, og peker på følgende områder
- Utredning og oppfølging av pasienter
- Henvisningsrutinene
- Håndtering av telefonhenvendelser fra pasienter
- Håndtering av henvendelser som tilsier øyeblikkelig hjelp
- Avtale om åpen retur.
- Les også:
- Les også:
– Manglende styringssystemer
Flere av de involverte i saken har etter helsetilsynets vurdering gjort feil i forhold til oppfølgingen av pasienten. Men Helsetilsynet presiserer at det er den ansvarlige for virksomheten som skal utarbeide internkontrollsystem som er tilpasset virksomheten.
– Dersom ledelsen ikke etablerer et styringssystem som i tilstrekkelig grad sikrer at tjenestene fungerer som forutsatt, eller at ledelsen ikke følger opp og kontrollerer om styringssystemene fungerer som forutsatt, blir det til feldig og avhengig av den enkelte ansattes kompetanse og prioriteringer om praksis er i tråd med kravene i helselovgivningen, skriver Helsetilsynet.
- Les også:
- Les også:
– Marginene er små
Helsetilsynet skriver at sykehuset må ledes og styres med utgangspunkt i at mennesker kan gjøre feil. Sykehusets mangelfulle internkontroll knyttet til rutiner, ansvar, kommunikasjon og samarbeid var etter Helsetilsynets vurdering medvirkende til det de omtaler som en fatal utvikling i hendelsesforløpet.
– Hendelsen har vist at marginene i gitte situasjoner er svært små, noe som stiller store krav til styringssystemene, skriver Helsetilsynet.
- Les også:
- Les også:
Må redegjøre for tiltak
Helsetilsynet ber nå helseforetaket om å etablere internkontroll og styringssystemer som ivaretar de forholdene som blir beskrevet som mangelfulle. Innen 4 uker må det redegjøres for hvilke tiltak som er iverksatt for å forhindre at tilsvarende feil skjer igjen.
