Utdrag:
Hvem arbeider med anestesi?
I Norden, i USA og i mange andre land kan både leger og sykepleiere ta spesialutdannelse i anestesi. I Storbritannia er det bare anestesileger, og det samme gjelder en del andre land med sterke tradisjonsbånd til Storbritannia. Noe av bakgrunnen er at britene var raskt ute med å gjøre anestesifaget til en selvstendig medisinsk spesialitet – altså en virksomhet leger engasjerte seg vitenskapelig i. Det kom blant annet av at britene tidlig byttet ut eter med kloroform, uten å vite hvor mye farligere dette var.
Resultatet var at de hadde mange flere dødsfall enn amerikanerne i narkosens første tid rundt 1850, og det pirret nok legenes nysgjerrighet. I mange andre land, blant annet i USA og Norge, hadde anestesien lav status blant leger til langt ut på 1900-tallet. Det å gi narkose ble overlatt til andre, blant annet sykepleiere. Det fantes altså en stor gruppe spesialsykepleiere med lang og verdifull praktisk erfaring da de første legespesialistene i anestesi ble ferdige i Norge rundt 1950.
Forberedelse til anestesi
Mange vil huske at de har fått "likegladsprøyte", med ett eller flere medikamenter som tidligere var rutine før transport til operasjonsstuen. Uttrykket stammer fra eterens dager, og hensikten var både å roe ned pasienten og å forebygge en del ubehagelige bivirkninger ved selve eternarkosen. I Norge er eter for lengst erstattet med gasser som er tryggere og mer behagelige å bruke, og i stedet for likegladsprøyten er det blitt vanlig å gi en enkelt tablett med et avslappende middel, gjerne som en sovedose kvelden før operasjonen og eventuelt med en tilleggsdose om morgenen operasjonsdagen.
Er det mulig å gjennomføre, skal pasienten ha en samtale med anestesilege eller –sykepleier før operasjonen. Denne samtalen gjør det lettere for oss å planlegge anestesien, blant annet med tanke på de helseproblemene pasienten har og de faremomentene en kan tenkes å støte på. Anestesøren må få alle kort på bordet når det gjelder helse og sykdom, medikamenter og allergier, spesielt legemiddelallergier, og andre reaksjoner eller bivirkninger av legemidler. Vi må også få vite om tidligere anestesiproblemer hos pasienten eller i familien hans.
Ved denne samtalen får pasienten også nødvendig informasjon og kan spørre hvis noe er uklart – det bidrar til trygghet. Samtalen betyr faktisk også noe for et komplikasjonsfritt forløp og for smertebehandlingen etter inngrepet. Det er vist at en god forhåndsvisitt er minst like effektiv som en dose av et beroligende middel – i praksis brukes ofte begge deler.
Hvorfor faste?
Alle som skal opereres får beskjed om å faste før operasjonen, oftest fra midnatt kvelden før operasjonsdagen, eller de siste timene før fremmøte. Hensikten er at magesekken skal være tom. Hvis det er innhold i magesekken når vi starter en narkose kan det bli gulpet opp, renne over i luftrøret og forsvinne ned i lungene, der matrester eller magesaft kan gjøre stor skade. Faste er vanlig også før inngrep i område- eller lokalanestesi, særlig med tanke på at det kan bli nødvendig å gi narkose hvis anestesien virker dårlig. Faste betyr at en heller ikke skal røyke eller tygge tyggegummi i timene før anestesi - ikke alle får med seg akkurat dette. Bakgrunnen er at røyk og annet som puttes i munnen stimulerer utskillelsen av magesaft, slik at det kan ligge noen desiliter væske i magesekken selv om en altså ikke har spist eller drukket noe.
Likevel får mange beskjed om å ta faste medisiner med litt kaldt vann om morgenen operasjonsdagen. Dessuten er det blitt vanligere å gi smertestillende midler i form av tabletter – også det kort tid før operasjonen. Dette går altså an – det betyr for det første at anestesilegen mener medisinene er nødvendige. For det andre har det vist seg at magesekken reagerer umiddelbart på det kalde vannet med å trekke seg sammen og sende vannet med tablettene videre nedover i tarmen. Når operasjonen stunder til er magesekken tom igjen, og pasienten like trygg – minst.
Generell anestesi (narkose)
For noen betyr en narkose en etterlengtet flukt bort fra alt det skremmende ved et inngrep – de ønsker å få med seg minst mulig av det som skjer. For andre er narkosen det mest skremmende ved hele begivenheten. Narkose var den første av dagens anestesiformer som ble tatt i bruk. Lystgass og eter var kjent allerede på 1700-tallet, og begge ble lansert til bruk ved operasjoner midt på 1800-tallet. Eter hadde størst suksess i starten, delvis på grunn av tilfeldigheter. Begge gassene er fortsatt i bruk. Lystgass eller dinitrogenoksid brukes fortsatt daglig i de fleste norske sykehus. Eter har ikke vært i bruk i Norge siden 1960-tallet, men utgjør fortsatt grunnfjellet i anestesien i de fleste u-land.
Narkose med gass kalles inhalasjonsanestesi. Alternativet er intravenøs anestesi, der bedøvelsesmiddelet settes direkte i blodet gjennom en plastkanyle i armen. I praksis er det vanlig å bruke en blanding der innsovningen skjer ved bruk av et intravenøst middel, og pasienten holdes sovende og smertefri med en kombinasjon av gass og sterke smertestillende/ morfinlignende midler som settes intravenøst.
Gassblandingen pustes inn, tas opp i blodet mens det passerer gjennom lungene og spres deretter rundt i kroppen til alle vev og organer. De intravenøse midlene kommer jo direkte inn i pasientens blodsirkulasjon og spres rundt i kroppen på tilsvarende måte, men litt raskere. Tilfører vi stoffene jevnt og trutt, vil også mengden som finnes i hjernen øke litt etter hvert, og det er jo effekten der vi egentlig er ute etter. Virkningsmekanismen er omtrent den samme for gassene og de intravenøse midlene: De reduserer aktiviteten i hjernens nerveceller slik at pasienten sløves, sovner og ikke kjenner noe til operasjonen.
Om vi velger å gi narkose med gass eller intravenøse midler er langt på vei en smaksak. Som så ofte ellers er det ikke slik at én metode er "riktig" og en annen "gal" – det er tallrike mulige måter å kombinere narkosemidler og -metoder på.
Hva består en narkose av?
Uansett hvilken metode og hvilke midler som brukes, kan en skille ut tre hovedelementer i en narkose: Søvn, smertelindring og muskelavslapning. Noen helt skarp skillelinje mellom søvn og smertelindring er det vanskelig å trekke. Noen midler er gode sovemidler og mindre gode som smertestillende, med andre er det omvendt. Doserer vi høyt nok, vil de fleste midlene besørge begge disse viktige effektene, men i praksis er det best å kombinere to eller flere stoffer.
Med muskelavslapning er det annerledes. En viss muskelspenning er alltid til stede i kroppen, også under hvile og søvn. Mange operasjoner kan gjennomføres uten at muskelspenningen utgjør noe problem, men noen ganger må den fjernes fullstendig. Det gjelder spesielt ved inngrep i bukhulen, for eksempel på tarm, store blodårer og indre organer.
Uten at magemusklene er helt slappe og kan skyves til side, blir det plundrete for kirurgen å komme til der hun skal. Her får vi den hjelpen vi trenger av kuraremidlene, utviklet fra pilegiften som indianerne i Amazonas bruker. Ofrene blir lammet og kan ikke bevege en fjær. Det samme gjelder pasienten som får kurare under narkose; all muskulatur er lammet og kirurgen kommer til. Siden pasienten bruker muskler til å puste med også, må han hjelpes med pustingen så lenge kuraremidlet virker. I praksis gjøres dette enklest ved å koble pasienten til en enkel pustemaskin via en plastslange som plasseres i luftrøret.
Hør hele foredraget torsdag 4. september kl. 13.03 og 21.30, eller lørdag 6. september kl. 7.03!
Audun Aas
f. 1950, er overlege ved sykehuset i Østfold, med fagområde anestesiologi.